Syndrome du piriforme : quand un muscle de la fesse irrite le nerf sciatique

01Définition

Le piriforme, le nerf sciatique et le syndrome

Le piriforme est un muscle plat de la fesse. Selon le Manuel MSD, il s’étend du sacrum, l’os triangulaire à la base de la colonne, jusqu’au trochanter, à l’extrémité supérieure du fémur. Le nerf sciatique passe juste sous ce muscle avant de rejoindre les muscles rotateurs de la hanche.

Lorsque l’on court ou que l’on est assis, le piriforme peut appuyer sur le nerf sciatique. On parle alors de syndrome du piriforme. Le Manuel MSD précise que ce syndrome est rare.

Cette rareté est importante : une douleur dans la fesse n’est pas forcément due au piriforme. Une sciatique d’origine lombaire, par exemple liée à une hernie discale, est une autre cause possible et doit être envisagée par le médecin.

02Symptômes

Comment savoir si on a un syndrome du piriforme ?

Le Manuel MSD décrit :

• une douleur tenace et chronique, des picotements ou un engourdissement qui commencent dans la fesse ;
• une douleur qui peut descendre le long de l’arrière de la cuisse et du mollet, parfois jusqu’au pied (sciatique) ;
• une aggravation quand le piriforme appuie sur le nerf : en courant, ou assis sur les toilettes, dans une voiture ou sur une selle de vélo étroite.

Ces signes ne sont pas spécifiques. Une douleur qui irradie de la fesse vers la jambe peut avoir plusieurs causes ; c’est pourquoi le diagnostic repose sur l’examen médical et non sur un autotest.

03Causes

Qu’est-ce qui cause le syndrome du piriforme ?

Le Manuel MSD explique le mécanisme : en course ou en position assise, le muscle peut comprimer le nerf sciatique à l’endroit où celui-ci sort de dessous le piriforme. Le syndrome est classé parmi les lésions sportives.

La source ne décrit pas de cause posturale unique ni de facteur « à bannir ». Elle identifie surtout des situations qui augmentent la pression : courir et rester assis, en particulier sur une surface étroite. Repérer ces situations dans votre quotidien est utile pour la consultation.

04Différencier

Quelle différence avec une sciatique d’origine lombaire ?

La sciatique est une douleur le long du nerf sciatique. Selon le Manuel MSD, elle peut être due à une hernie discale, à des complications de l’arthrose, à un rétrécissement du canal rachidien ou à un œdème lié à une entorse ligamentaire ; parfois, aucune cause n’est trouvée. La douleur part alors du bas du dos, passe par la fesse et descend à l’arrière d’une jambe.

Dans la sciatique d’origine lombaire, marcher, courir, monter des marches, tendre la jambe et parfois tousser intensifient la douleur. Dans le syndrome du piriforme, la douleur commence dans la fesse et augmente quand le muscle appuie sur le nerf, notamment en position assise.

Ces descriptions orientent mais ne suffisent pas. Les deux situations peuvent se ressembler, et d’autres causes de douleur de la hanche ou de la fesse existent. C’est au médecin de faire la part des choses.

05Urgence

Quels symptômes nécessitent une évaluation urgente ?

Le Manuel MSD rappelle, à propos de la sciatique, qu’une atteinte de la queue de cheval, le faisceau de nerfs au bas de la moelle épinière, peut entraîner une perte de contrôle de la vessie et des intestins. Si ces symptômes graves apparaissent, une prise en charge médicale immédiate est nécessaire.

Ces troubles ne font pas partie du syndrome du piriforme : ils signalent une atteinte des nerfs au niveau de la colonne. Par ailleurs, une faiblesse ou un engourdissement de la jambe ou du pied, ou des symptômes qui durent plus de 6 semaines, conduisent le médecin à demander des examens complémentaires.

06Diagnostic

Comment le médecin pose-t-il le diagnostic ?

Le Manuel MSD indique que le diagnostic repose sur les symptômes de la personne et sur l’examen clinique. Le médecin peut bouger la jambe ou demander de la fléchir : le syndrome du piriforme est diagnostiqué lorsque certains mouvements spécifiques sont douloureux.

Ces manœuvres font partie de l’examen ; leur interprétation demande de connaître les autres causes possibles.

07Examens

Quand une imagerie ou un examen des nerfs peut-il être discuté ?

La page du Manuel MSD sur le syndrome du piriforme ne cite pas d’examen d’imagerie systématique. Pour une sciatique, en revanche, le Manuel MSD explique que les médecins peuvent réaliser d’autres examens si la personne présente une faiblesse ou un engourdissement, ou si les symptômes durent depuis plus de 6 semaines :

• IRM ou scanner, pour rechercher une anomalie de la colonne vertébrale à l’origine de la douleur ;
• examens des nerfs et des muscles, comme l’étude de la conduction nerveuse et l’électromyographie, pour identifier la racine touchée et la sévérité de l’atteinte (voir notre page de neurophysiologie).

Ces examens servent surtout à rechercher ou à exclure une cause lombaire.

08Traitement

Comment se débarrasser du syndrome du piriforme ?

Le traitement décrit par le Manuel MSD associe :

• Repos relatif : arrêter temporairement toute activité qui provoque la douleur.
• Changements de position : si la douleur augmente en position assise, se lever ou, si ce n’est pas possible, changer de position pour supprimer la pression autour de la fesse.
• Exercices : des étirements spécifiques de l’arrière de la hanche et du piriforme peuvent être utiles ; le Manuel MSD illustre aussi des exercices de hanche comme le « coquillage » ou le pont.
• Antalgiques : anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou autres antalgiques.
• Injection : les médecins injectent parfois un corticoïde près de l’endroit où le piriforme croise le nerf, pour soulager temporairement.
• Chirurgie : rarement nécessaire.

Les exercices s’adaptent à la personne et à la tolérance de la douleur. Après l’évaluation médicale, l’équipe de kinésithérapie de notre centre de Bilbao peut vous proposer une rééducation individualisée ; nous ne pratiquons ni injections ni chirurgie (les consultations se déroulent en espagnol).

09Nuances

Ce que les sources nuancent

Les deux pages du Manuel MSD ne traitent pas le même sujet, ce qui impose quelques précautions :

• Fréquence : le syndrome du piriforme est qualifié de rare ; la sciatique, elle, touche environ 5 % des personnes ayant des douleurs lombaires.
• Marche : la source sur le piriforme cite la course et la position assise comme facteurs d’aggravation, pas la marche ; pour la sciatique lombaire, la marche peut au contraire intensifier la douleur.
• Étirements : utiles dans le syndrome du piriforme selon le Manuel MSD ; dans les douleurs du dos, les étirements peuvent augmenter la douleur chez certaines personnes et tout exercice qui aggrave la douleur doit être arrêté.
• Traitements de la sciatique : chirurgie du disque ou injections épidurales concernent la sciatique d’origine lombaire et ne s’appliquent pas au piriforme.

10Résumé

En résumé

Le syndrome du piriforme est une compression rare du nerf sciatique par un muscle de la fesse. Il donne une douleur, des picotements ou un engourdissement qui partent de la fesse et peuvent descendre jusqu’au pied, aggravés par la course et la position assise.

Le diagnostic repose sur l’examen clinique, qui doit aussi écarter une sciatique d’origine lombaire. Le traitement associe pause des activités douloureuses, changements de position, étirements et exercices ciblés, antalgiques et parfois une injection. Pour la consultation, notez combien de temps vous restez assis avant la douleur, jusqu’où elle descend et ce qui la soulage. Une perte de contrôle de la vessie ou des intestins impose un avis immédiat ; une faiblesse ou un engourdissement de la jambe doivent être examinés.