Więzadło krzyżowe przednie (ACL): zerwanie i leczenie

01Anatomia

Gdzie jest więzadło krzyżowe przednie i do czego służy

Więzadła krzyżowe to według Medycyny Praktycznej taśmy z tkanki łącznej, które biegną wewnątrz kolana i łączą kość udową z kością piszczelową. Ich zadaniem jest utrzymywanie stabilności stawu.

W kolanie są dwa więzadła krzyżowe: przednie i tylne. Zgodnie z nazwą przednie leży bardziej z przodu, a tylne bardziej z tyłu kolana. Więzadło krzyżowe przednie uszkadza się znacznie częściej; do uszkodzenia więzadła tylnego dochodzi kilkadziesiąt razy rzadziej.

02Mechanizm

Jak dochodzi do zerwania więzadła krzyżowego

Więzadła krzyżowe ulegają uszkodzeniu, gdy kolano zostaje skręcone poza swój prawidłowy zakres ruchu. Według mp.pl więzadło krzyżowe przednie najczęściej uszkadza się podczas sportu. Typowe sytuacje to:

• piłkarz gwałtownie skręca tułów, a stopa zostaje zablokowana przez piłkę lub innego zawodnika,
• narciarzowi przy upadku nie wypina się narta i kolano zostaje nienaturalnie wygięte.

Do takiego urazu może jednak dojść w każdej innej dyscyplinie sportu. Najrzadsze i najcięższe jest uszkodzenie obu więzadeł krzyżowych naraz, zwykle przy zwichnięciu kolana po upadku z wysokości, w wypadku komunikacyjnym lub przy przygnieceniu ciężkim przedmiotem.

03Ryzyko

Kto jest bardziej narażony

Do czynników ryzyka uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego Medycyna Praktyczna zalicza uprawianie określonych dyscyplin sportu i płeć żeńską, ze względu na budowę kolana sprzyjającą uszkodzeniom. Urazy te są stosunkowo częste, zwłaszcza u osób młodych i aktywnych, i częściej dotyczą kobiet.

Osoby, które raz zerwały więzadło krzyżowe przednie, są bardziej narażone na kolejne urazy, zarówno w zdrowym dotąd kolanie, jak i w tym już uszkodzonym. Więzadło krzyżowe tylne zrywa się najczęściej w wypadku samochodowym, gdy pasażer uderza podudziem o deskę rozdzielczą.

04Objawy

Objawy zerwania więzadła krzyżowego przedniego

Według mp.pl charakterystyczne objawy uszkodzenia więzadeł krzyżowych to:

• pourazowy, często znaczny obrzęk kolana,
• ból odczuwany w środku stawu,
• ograniczenie ruchomości kolana,
• często niemożność stanięcia na nodze albo uczucie, że noga jest niestabilna.

Nie wszystkie objawy muszą pojawić się jednocześnie i od razu po urazie, a ich nasilenie bywa różne. Uszkodzeniu więzadła krzyżowego mogą towarzyszyć urazy innych struktur kolana, takich jak łąkotki, więzadła poboczne czy chrząstka.

05Diagnostyka

Jak lekarz rozpoznaje uszkodzenie ACL

Ortopeda pyta o okoliczności urazu i dolegliwości, a potem bada kolano. Według Medycyny Praktycznej uszkodzenie więzadła krzyżowego często powoduje duże krwawienie do stawu; lekarz może wtedy zaproponować punkcję, aby usunąć krwiak. Po punkcji większość pacjentów odczuwa ulgę i lepszą ruchomość, a ortopeda może ponownie zbadać stabilność kolana.

• RTG wykonuje się po każdym urazie kolana, aby wykluczyć złamania,
• rezonans magnetyczny jest wskazany przy wyraźnym podejrzeniu uszkodzenia więzadeł krzyżowych,
• USG ma tu bardzo ograniczone zastosowanie, bo nie pokazuje całego przebiegu więzadeł.

06Leczenie

Fizjoterapia czy operacja

Leczenie dzieli się na zachowawcze i operacyjne. Według mp.pl przy wyborze bierze się pod uwagę m.in. wiek, oczekiwania i poziom aktywności sportowej pacjenta, uczucie uciekania kolana oraz uszkodzenia towarzyszące. Leczenie operacyjne zdecydowanie częściej zaleca się sportowcom i osobom aktywnym fizycznie.

Bezwzględnym wskazaniem do zabiegu jest m.in. towarzyszące uszkodzenie łąkotki z zawinięciem jej fragmentu. Metod rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego jest wiele i nie udowodniono istotnej przewagi jednej nad innymi, dlatego ośrodki używają różnych przeszczepów i implantów. Więzadło krzyżowe tylne lepiej się goi i częściej leczy się je zachowawczo: najpierw ortezą, a potem rehabilitacją.

07Rehabilitacja

Rehabilitacja po zerwaniu więzadła krzyżowego

Każda operacja wymaga według Medycyny Praktycznej długotrwałej fizjoterapii, nawet do roku, najczęściej przez 6–9 miesięcy. To czas potrzebny na przebudowę więzadła, odbudowę mięśni oraz poprawę czucia głębokiego i równowagi.

Dobre rezultaty u ponad 90% pacjentów daje odpowiednio przeprowadzone leczenie, zachowawcze lub operacyjne, połączone z właściwym przygotowaniem do powrotu do sportu, czyli długą rehabilitacją prowadzoną przez doświadczonego fizjoterapeutę. W naszej poradni fizjoterapii w Bilbao prowadzimy rehabilitację po urazie więzadła krzyżowego i po operacji (wizyty po hiszpańsku).

08Rokowanie

Rokowanie i zapobieganie

Według mp.pl mniej więcej co dziesiąty pacjent, zwłaszcza po uszkodzeniu więzadła przedniego, musi liczyć się z powikłaniami: ponownym zerwaniem więzadła, uszkodzeniem łąkotek lub zesztywnieniem kolana po operacji, co może wymagać kolejnego zabiegu. Część osób nie wraca do dawnego poziomu aktywności, np. z obawy przed kolejnym urazem. Sam uraz, niezależnie od leczenia, przyspiesza chorobę zwyrodnieniową kolana.

W zapobieganiu ogromną rolę odgrywa przygotowanie do sportu. Piłka nożna, narciarstwo czy koszykówka wymagają oprócz treningu dyscypliny ogólnego przygotowania motorycznego: ćwiczeń równowagi kończyn dolnych i wzmacniania mięśni, zwłaszcza tylnej grupy mięśni uda, która wspomaga więzadło krzyżowe przednie.

09Różnice

Gdzie źródła się różnią

Medycyna Praktyczna i przegląd Cochrane porównujący operację z leczeniem zachowawczym (Monk, 2016) różnią się w ocenie wyboru leczenia:

• Operacja a fizjoterapia: mp.pl wskazuje, że operację zdecydowanie częściej zaleca się sportowcom. Przegląd oparty na jednym badaniu 141 młodych, aktywnych dorosłych nie znalazł różnicy w ocenianej przez pacjentów funkcji kolana po dwóch i pięciu latach między rekonstrukcją z rehabilitacją a samą rehabilitacją; jakość dowodów była niska.
• Późniejsza operacja: przegląd podkreśla, że wielu chorych po samej rehabilitacji nadal miało objawy; z powodu niestabilności kolana na rekonstrukcję zdecydowało się 39% z nich w ciągu dwóch lat i 51% w ciągu pięciu lat.
• Zwyrodnienie: według mp.pl sam uraz przyspiesza chorobę zwyrodnieniową niezależnie od leczenia. W przeglądzie zmiany zwyrodnieniowe w RTG częściej widziano po operacji (35% wobec 18%), przy dowodach bardzo niskiej jakości.

10W skrócie

Najważniejsze o więzadle krzyżowym przednim

• Więzadło krzyżowe przednie stabilizuje kolano, łącząc kość udową z piszczelową.
• Zrywa się zwykle przy skręcie kolana podczas sportu, np. w piłce nożnej lub na nartach.
• Typowe są obrzęk, ból w środku stawu, ograniczenie ruchu i niestabilność nogi.
• Po urazie z obrzękiem i bólem trzeba iść na ostry dyżur ortopedyczny; rozpoznanie potwierdza rezonans.
• Wybór między fizjoterapią a operacją jest indywidualny; po operacji rehabilitacja trwa najczęściej 6–9 miesięcy.
• Ryzyko zmniejszają ćwiczenia równowagi i wzmacnianie mięśni, zwłaszcza tylnej części uda.