Hernie hiatale : symptômes, bilan et prise en charge

01Anatomie

Estomac, diaphragme et hiatus

Le diaphragme est le muscle qui sépare le thorax de l’abdomen. Il comporte une ouverture, le hiatus, par laquelle passe normalement l’œsophage, le tube qui relie la gorge à l’estomac. Le Manuel MSD appelle hernie hiatale la protubérance d’une partie de l’estomac à travers cette ouverture.

Selon le Manuel MSD, la cause est généralement inconnue ; la hernie peut être due à un étirement des tissus qui fixent l’œsophage au diaphragme au niveau du hiatus. Ameli.fr la définit comme le passage d’une petite partie de l’estomac dans le thorax par l’orifice œsophagien du diaphragme.

02Formes

Formes par glissement et para-œsophagiennes

Le Manuel MSD distingue deux grandes catégories :

• La hernie par glissement, la plus fréquente : la jonction entre l’œsophage et l’estomac remonte au-dessus du diaphragme, avec une partie de l’estomac.
• La hernie para-œsophagienne : la jonction reste à sa place, sous le diaphragme, mais une partie de l’estomac remonte et se place à côté de l’œsophage.

Cette distinction est importante, car les deux formes n’ont pas les mêmes risques ni la même prise en charge. Seuls les examens permettent de savoir de quel type est une hernie.

03Reflux

Hernie sans symptômes et reflux associé

Selon le Manuel MSD, dans la grande majorité des cas, la hernie par glissement est de taille insignifiante et les personnes sont presque toujours sans symptôme. Une hernie peut d’ailleurs être découverte par hasard sur une radiographie du thorax ou un scanner faits pour une autre raison.

Quand des symptômes existent, ils sont généralement mineurs et liés à un reflux gastro-œsophagien, avec une mauvaise digestion, surtout si la personne s’allonge après le repas. Le Manuel MSD indique qu’environ deux tiers des personnes ayant une hernie hiatale ont un reflux, et que presque toutes les personnes ayant un reflux ont au moins une petite hernie. Se pencher en avant, faire des efforts, porter des charges et la grossesse aggravent les symptômes.

Une hernie ne signifie donc pas forcément un reflux, et un reflux a d’autres causes possibles : ameli.fr cite aussi une anomalie du cardia, le muscle situé à la jonction de l’œsophage et de l’estomac. Pour le reflux lui-même, voir notre guide sur le reflux gastrique.

04Symptômes

Douleur, gêne digestive et déglutition

Le Manuel MSD indique que certaines personnes n’ont aucun symptôme ou des symptômes mineurs comme un reflux et une indigestion, tandis que d’autres ont des symptômes plus marqués : douleur thoracique, ballonnements, éructations (rots) et troubles de la déglutition.

La hernie para-œsophagienne ne provoque généralement pas de symptôme. Dans de rares cas, quel que soit le type de hernie, un saignement peut se produire sur la muqueuse de la hernie, de façon microscopique ou massive. Pour les difficultés à avaler en général, voir notre guide sur la dysphagie.

05Alerte

Signes nécessitant une évaluation urgente

Le Manuel MSD explique qu’une hernie para-œsophagienne peut être piégée ou pincée par le diaphragme, ce qui bloque l’apport de sang : cette complication grave et douloureuse, appelée strangulation, nécessite une chirurgie immédiate. Ses symptômes peuvent inclure une douleur thoracique, des ballonnements, des éructations et des troubles de la déglutition.

Ameli.fr indique par ailleurs qu’en cas de reflux accompagné de perte de poids, de difficultés à avaler ou de saignements digestifs, ou de symptômes non calmés par les médicaments, le médecin oriente vers un gastro-entérologue.

Une hernie déjà connue ne doit pas faire attribuer d’office une douleur thoracique nouvelle ou inhabituelle à cette hernie : la douleur thoracique a d’autres causes, que les sources consultées ne détaillent pas, et elle doit être évaluée. En cas de douleur intense ou de malaise, appelez le 15 ou le 112.

06Examens

Examens selon le contexte clinique

Selon le Manuel MSD, le diagnostic repose sur une radiographie avec déglutition barytée (on boit un liquide qui rend l’œsophage visible), parfois une endoscopie haute (une sonde souple examine l’œsophage et l’estomac) et parfois une manométrie œsophagienne en complément.

Pour le reflux, ameli.fr précise que si les symptômes sont typiques et que la personne a moins de 50 ans, le médecin traitant prescrit un traitement sans autre examen. L’endoscopie, sous anesthésie locale et parfois générale, permet de rechercher la cause du reflux, dont une hernie hiatale, et ses complications, comme l’œsophagite. La pH-métrie et l’impédancemétrie sont réservées aux symptômes atypiques ou au bilan avant une chirurgie ; la manométrie est souvent faite lorsqu’une chirurgie est envisagée.

Tous ces examens ne sont donc pas systématiques : leur choix dépend des symptômes, de l’âge et de la réponse au traitement.

07Habitudes

Habitudes et alimentation selon les symptômes

Une hernie sans symptôme ne demande pas de régime particulier. En cas de reflux, ameli.fr décrit des mesures hygiéno-diététiques, à garder même sous traitement :

• fractionner les repas, éviter les repas trop copieux, manger assis et sans se presser (20 à 30 minutes) ;
• repérer les aliments qui déclenchent vos brûlures (graisses, épices, boissons gazeuses, crudités…) pour en consommer moins, et limiter l’alcool, les jus d’orange ou de tomate, le vinaigre et le citron ;
• ne pas se coucher juste après le dîner (attendre trois heures), éviter la sieste allongée et la position penchée en avant après le repas, surélever la tête du lit ;
• éviter les efforts importants juste après le repas, éviter la constipation et les vêtements serrés à la taille, arrêter le tabac et, en cas de surpoids, essayer de perdre du poids.

Ameli.fr parle d’identifier ses aliments déclencheurs : il ne s’agit pas d’exclure tous les aliments acides ou épicés pour tout le monde. Un avis en nutrition peut aider à adapter l’alimentation sans la restreindre inutilement.

08Médicaments

Traitement médical du reflux et ses limites

Le Manuel MSD indique que les hernies par glissement sans symptôme ne nécessitent pas de traitement. En cas de reflux, le médecin peut proposer un inhibiteur de la pompe à protons (IPP), qui réduit la production d’acide, en plus des mesures d’hygiène de vie.

Ameli.fr décrit plusieurs groupes de médicaments du reflux : les antiacides et les alginates, qui calment les symptômes de façon ponctuelle sans cicatriser l’œsophage ; les anti-H2, pour des symptômes espacés et sur une courte période ; et les IPP, prescrits pour une durée initiale puis réévalués, et éventuellement maintenus à la dose minimale en cas de récidive d’œsophagite.

Ces médicaments agissent sur l’acidité et le reflux : ils ne remettent pas l’estomac en place et ne corrigent pas la hernie. La durée du traitement n’est pas la même pour tous ; elle se décide et se réévalue avec le médecin.

09Nuances

Discussion chirurgicale individualisée et nuances des sources

• Hernie para-œsophagienne : le Manuel MSD indique que celles qui provoquent des symptômes doivent être opérées pour prévenir la strangulation, par chirurgie mini-invasive ou à ciel ouvert. Il ne dit pas que toutes doivent l’être : la décision se prend au cas par cas avec un spécialiste.
• Chirurgie du reflux : ameli.fr précise qu’elle n’est envisagée qu’après échec du traitement médical. Elle reconstitue une barrière anti-reflux et permet de corriger une éventuelle hernie. Généralement bien tolérée, elle entraîne dans 10 % des cas une gêne passagère (difficultés à avaler, impossibilité de vomir ou de roter, ballonnements…) qui s’estompe en quelques mois ; les complications sont rares.
• Chiffres : « deux tiers des hernies avec reflux » et « presque tous les reflux avec une petite hernie » (Manuel MSD) ne signifient pas que la hernie est la cause de tous les reflux.
• Examens : le Manuel MSD place la déglutition barytée en premier pour la hernie ; ameli.fr présente l’endoscopie comme l’examen qui affirme le reflux. Les deux angles ne s’opposent pas : ils répondent à des questions différentes.
• Ce que les sources ne disent pas : aucune n’évoque de manœuvre ou de manipulation capable de remettre l’estomac en place durablement.

10Résumé

En résumé : suivi et questions utiles

La hernie hiatale est le passage d’une partie de l’estomac au-dessus du diaphragme. La forme par glissement, la plus fréquente, est souvent petite et sans symptôme ; quand elle en donne, il s’agit surtout de reflux. La forme para-œsophagienne, plus rare, expose à une complication grave, la strangulation. Le bilan, adapté à chaque situation, peut comprendre une radiographie barytée, une endoscopie ou une manométrie.

Sans symptôme, pas de traitement ; en cas de reflux, des mesures d’hygiène de vie personnalisées et des médicaments qui réduisent l’acidité, réévalués avec le médecin ; la chirurgie, dans certains cas seulement. Pour la consultation, notez vos symptômes, leur lien avec les repas et la position, vos traitements, et signalez toute difficulté à avaler, perte de poids ou saignement.