Obrzęk Reinkego: przyczyny, objawy i leczenie

01Co to jest

Czym jest obrzęk Reinkego

Obrzęk Reinkego (ang. Reinke’s edema) to łagodna, przewlekła zmiana krtani, często spotykana w praktyce laryngologicznej. Obrzęk powstaje w środkowej części krtani, czyli w głośni, a dokładniej w fałdach głosowych. Upośledza dwie funkcje krtani: tworzenie głosu (fonację) i przepuszczanie powietrza podczas oddychania.

W piśmiennictwie anglojęzycznym zalicza się go do łagodnych, przerostowych zmian fałdów głosowych. Do tej samej grupy należą m.in. guzki głosowe, torbiele, polipy i przewlekłe proste zapalenie krtani. Obrzęk Reinkego stanowi około 6–10% wszystkich niezłośliwych zmian fałdów głosowych.

02Budowa

Czym jest przestrzeń Reinkego

Fałd głosowy składa się z błony śluzowej, która pokrywa mięsień głosowy. W błonie śluzowej wyróżnia się trzy warstwy: powierzchowną, nazywaną przestrzenią Reinkego, pośrednią i głęboką. Dwie ostatnie tworzą razem więzadło głosowe.

Przestrzeń Reinkego zbudowana jest z luźno ułożonych włókien i bogatej w białka macierzy. Odpowiada za ruch fali śluzówkowej, która przesuwa się po fałdzie podczas drgań, i nie ma naczyń krwionośnych ani limfatycznych. W obrzęku Reinkego zmiany dotyczą tej warstwy, zwykle na całej długości obu fałdów głosowych, choć obrzęk po obu stronach może mieć różną wielkość. Pod mikroskopem opisuje się postać bladą, przezroczystą, prawdopodobnie wczesną, i postać z dużym obrzękiem, żółtawą i gęstą.

03Przyczyny

Przyczyny i czynniki ryzyka

Według przeglądu w powstawaniu obrzęku Reinkego najważniejszą rolę odgrywa palenie papierosów. Wielu autorów podkreśla znaczenie nikotyny, a w cytowanym tam badaniu (Fritzel, Hertegrad) obrzęk występował u 94% kobiet, które paliły.

Choroba znacznie częściej dotyczy kobiet w średnim wieku, co przypisuje się działaniu hormonów płciowych. Wśród innych czynników przegląd wymienia:

• zaburzenia hormonalne, np. choroby tarczycy,
• chorobę refluksową,
• alergię,
• nieprawidłową emisję głosu.

Zmiany obrzękowe są wynikiem długotrwałego działania tych czynników.

04Głos

Jak obrzęk Reinkego zmienia głos

Jednym z pierwszych objawów są zaburzenia głosu, najczęściej chrypka i obniżenie głosu, szczególnie u kobiet. Głos staje się ochrypły, matowy i monotonny, a jego skala się zawęża.

Przegląd opisuje, że kobiety z obrzękiem Reinkego bywają w rozmowie telefonicznej brane za mężczyzn. Wynika to z częstotliwości podstawowej głosu poniżej 160 Hz, czyli wartości granicznej między głosami odbieranymi jako męskie i kobiece. Z tym właśnie problemem pacjentki często zgłaszają się do laryngologa.

Nasilenie zaburzeń zależy od tego, jak bardzo obrzęk zmienia napięcie, elastyczność i masę fałdów. Może to dawać nieprawidłową wysokość i głośność głosu, chrypkę, a nawet bezgłos. Podczas mówienia głośnia zwykle nie zamyka się całkowicie. Chrypka ma też inne przyczyny, o których piszemy w poradniku o zapaleniu krtani.

05Stadia

Stadia obrzęku i problemy z oddychaniem

W zależności od tego, jak bardzo obrzęk zwęża szparę głośni, wyróżnia się 4 stadia:

• stopień 1: zmiany minimalne, zwężające szparę głośni do 25%,
• stopień 2: rozrastająca się tkanka polipowata zajmuje 25–50% szpary głośni,
• stopień 3: tkanka obrzękowa zajmuje 50–75%,
• stopień 4: tkanka obrzękowa wypełnia ponad 75% szpary głośni.

W pierwszym stadium obrzęk jest ograniczony i daje głównie zaburzenia głosu. W stadiach zaawansowanych zwężenie szpary głośni może powodować stopniowo narastające zaburzenia oddychania. Przy dużych obustronnych obrzękach pojawia się duszność, bo obrzęknięte fałdy zatykają szparę głośni, zwłaszcza w jej tylnej części, która odpowiada za oddychanie. W skrajnych przypadkach może dojść do niewydolności oddechowej krtani.

06Rozpoznanie

Jak rozpoznaje się obrzęk Reinkego

Obrzęk Reinkego rozpoznaje się najczęściej podczas rutynowego badania laryngologicznego z laryngoskopią pośrednią,. Dokładniej i wcześniej można go wykryć w wideolaryngostroboskopii: badaniu, które w powiększeniu pokazuje budowę krtani i to, jak fałdy drgają podczas mówienia.

W naszej poradni laryngologicznej w Bilbao badamy krtań i fałdy głosowe u osób z przewlekłą chrypką i omawiamy możliwe leczenie (wizyty po hiszpańsku).

07Leczenie zachowawcze

Leczenie we wczesnych stadiach

W stadiach I i II pacjent kwalifikuje się do leczenia zachowawczego. Według przeglądu obejmuje ono:

• usunięcie przyczyny, czyli rzucenie palenia,
• leczenie przeciwzapalne,
• leczenie przeciwrefluksowe,
• przestrzeganie higieny głosu,
• ewentualnie terapię głosu.

W podsumowaniu przeglądu terapia głosu pojawia się wprost wśród metod leczenia w I i II stopniu, obok usunięcia przyczyny oraz leczenia przeciwzapalnego i przeciwrefluksowego.

08Operacja

Leczenie operacyjne: technika mikropłata

W stadiach III i IV leczeniem z wyboru jest zabieg mikrochirurgiczny. Mikroskopy operacyjne, mikronarzędzia i lasery CO2 lub KTP pozwoliły rozwinąć fonochirurgię, której najważniejszym celem jest poprawa głosu.

Według aktualnych zaleceń preferuje się technikę mikropłata (ang. mini-microflap). Chirurg nacina górną powierzchnię fałdu głosowego, usuwa śluzową zawartość przestrzeni Reinkego i zakrywa operowane miejsce płatem nabłonka. Ważne jest zachowanie przyśrodkowego brzegu fałdu, kluczowego dla tworzenia głosu. Zabieg poszerza szparę głośni i poprawia oddychanie, a dzięki zachowaniu przestrzeni Reinkego poprawia też drgania fałdów.

Technika ta wyparła dawną dekortykację (stripping), czyli całkowite usuwanie nabłonka fałdu, która często prowadziła do blizn i pogorszenia głosu. Niektórzy autorzy proponują ostrzyknięcie operowanego miejsca roztworem sterydu, aby zmniejszyć obrzęk pooperacyjny.

09Różnice

Gdzie źródła się różnią

Przegląd z 2017 roku i nowsze badania nie oceniają jednakowo roli palenia i operacji:

• Czy głos wraca do normy: przegląd przedstawia rzucenie palenia i zabieg jako sposób na poprawę głosu i oddychania. Badanie Martins i wsp. (2017) u 20 kobiet wykazało, że głos po operacji wyraźnie się poprawił, ale po 6 miesiącach był nadal gorszy niż u niepalących kobiet z grupy kontrolnej. Według tej pracy zmiany wywołane paleniem nie są w pełni odwracalne po zabiegu i rzuceniu palenia.
• Palenie po operacji: przegląd traktuje rzucenie palenia jako podstawę leczenia. W retrospektywnym badaniu Quinton i wsp. (2024) po usunięciu obrzęku techniką mikropłata nie było istotnej różnicy w nawrotach ani w głosie między osobami, które nadal paliły, a tymi, które rzuciły palenie; w pracy zaznaczono, że potrzebne są większe badania prospektywne.
• Terapia głosu: w części o leczeniu przegląd podaje ją jako opcję „ewentualną”, a w podsumowaniu wymienia ją wprost wśród metod leczenia stadiów I i II.

10W skrócie

Najważniejsze o obrzęku Reinkego

• Obrzęk Reinkego to łagodna, przewlekła zmiana fałdów głosowych, zwykle obu.
• Najważniejszym czynnikiem jest palenie papierosów; częściej chorują kobiety w średnim wieku.
• Typowe objawy to chrypka, obniżony i monotonny głos oraz zawężona skala.
• W zaawansowanych stadiach obrzęk może utrudniać oddychanie i powodować duszność.
• Rozpoznanie stawia się w badaniu laryngologicznym, dokładniej w wideolaryngostroboskopii.
• Wczesne stadia leczy się zachowawczo, zaawansowane zabiegiem techniką mikropłata.