Phlébite : reconnaître les signes, comprendre le diagnostic et le traitement

01Définition

Qu’est-ce qu’une phlébite ?

Selon ameli.fr, la phlébite, ou thrombose veineuse, est la formation d’un caillot de sang (thrombus) dans une veine. Elle survient le plus souvent au niveau des jambes, et en général dans une veine du mollet. Plus rarement, une thrombose peut toucher d’autres veines : veines du cerveau, des bras, veines digestives ou génitales.

Les médecins parlent de maladie veineuse thromboembolique, qui regroupe la thrombose veineuse profonde ou superficielle et l’embolie pulmonaire. En France, l’Inserm, cité par ameli.fr, compte chaque année 50 000 à 100 000 phlébites, 40 000 embolies pulmonaires et probablement plus de 250 000 phlébites superficielles.

Les signes décrits ci-dessous aident à savoir quand consulter, pas à poser soi-même un diagnostic : une thrombose peut même ne donner aucun symptôme.

02Formes

Phlébite superficielle et phlébite profonde : quelle différence ?

Les veines des jambes forment deux réseaux : un réseau profond, situé dans les muscles, qui transporte 90 % du sang veineux, et un réseau superficiel, sous la peau, qui en transporte 10 % et peut être le siège de varices.

• Phlébite superficielle (paraphlébite) : le caillot se forme dans une petite veine située entre la peau et les muscles. Elle est bénigne, sauf si elle est associée à une phlébite profonde, ce qu’il faut toujours rechercher : selon ameli.fr, cette association est présente une fois sur quatre. Elle peut aussi causer des problèmes de peau et une gêne à la marche.
• Phlébite profonde : le caillot obstrue en partie une veine plus grosse, au sein du muscle. Il peut rester plusieurs jours sans symptôme. S’il s’étend vers la cuisse, une partie flottante peut se détacher : c’est le risque d’embolie pulmonaire qui fait la gravité de la phlébite profonde.

03Signes

Quels sont les premiers signes d’une phlébite ?

La phlébite superficielle se manifeste par une zone douloureuse, rouge et indurée, souvent au niveau d’une varice, qui apparaît comme un cordon chaud et rouge.

Les signes de la phlébite profonde sont inconstants ; si la veine n’est pas totalement bouchée, ils peuvent être minimes. Ameli.fr décrit :

• une douleur du mollet, présente dans seulement 60 % des cas, spontanée ou à la palpation, qui peut s’étendre à toute la jambe, avec souvent une sensation de lourdeur ;
• un mollet gonflé et durci, nettement plus gros que l’autre, parfois jusqu’à la cuisse, avec une coloration bleuâtre ou violette ;
• une peau plus chaude au toucher, parfois avec des veines superficielles plus visibles.

La thrombose peut aussi être totalement silencieuse et n’être découverte qu’au cours du bilan d’une embolie pulmonaire. Il n’existe pas de test à faire chez soi : palper son mollet ne permet pas d’exclure une phlébite.

04Urgence

Essoufflement, douleur thoracique, malaise : appelez les secours

Une embolie pulmonaire survient quand un caillot se détache de la veine et va boucher une artère du poumon. Ameli.fr demande d’appeler les secours d’urgence, le 15 ou le 112 (valable dans toute l’Union européenne, même depuis un mobile bloqué ou sans crédit ; 114 pour les personnes sourdes ou malentendantes), si apparaissent :

• une respiration difficile avec essoufflement ;
• une accélération anormale du rythme cardiaque ;
• une douleur brutale dans la poitrine ;
• une sensation de malaise ou une perte de connaissance ;
• des crachats contenant du sang.

Devant une jambe nouvellement douloureuse et gonflée, sans ces signes, il faut consulter un médecin rapidement. Une suspicion de phlébite n’est pas un motif de massage ni de séance de kinésithérapie : elle demande d’abord un avis médical.

05Causes

Comment se déclenche une phlébite ?

Les phlébites surviennent souvent à la suite d’une situation à risque. Ameli.fr distingue trois mécanismes :

• Immobilisation prolongée : plâtre, alitement après un accident, opération chirurgicale (surtout orthopédique : prothèse de hanche ou de genou, fracture de jambe ; le risque est maximal pendant les deux semaines après l’opération et reste élevé pendant 2 à 3 mois), long voyage sans bouger les jambes, perte d’autonomie.
• Maladies qui gênent le retour du sang vers le cœur : notamment des cancers qui compriment les veines et certaines maladies cardiovasculaires comme l’insuffisance cardiaque.
• Sang qui coagule plus facilement : antécédent de phlébite, certains traitements (contraception hormonale, corticoïdes), déshydratation, grossesse et période après l’accouchement, obésité, tabagisme, cancer, Covid, maladie inflammatoire chronique comme la maladie de Crohn, anomalie héréditaire de la coagulation.

Pour la contraception estroprogestative, le sur-risque est surtout présent pendant la première année et dépend du type de progestatif. La phlébite superficielle, elle, est favorisée par l’insuffisance veineuse chronique (jambes lourdes, petits vaisseaux rouges visibles, puis varices). Les varices limitées au réseau superficiel ne sont pas à l’origine des phlébites profondes.

06Diagnostic

Examen, D-dimères et écho-Doppler : comment se fait le diagnostic ?

Pour une phlébite profonde, les symptômes ne permettent pas de poser un diagnostic certain. Après l’examen, le médecin prescrit des examens complémentaires : confirmer le diagnostic évite un traitement inutile, qui comporte des risques.

• Dosage des D-dimères : il recherche des produits de dégradation du caillot dans le sang. Un résultat négatif permet d’écarter rapidement une phlébite ; un résultat positif doit toujours être confirmé par un écho-Doppler. Le résultat s’interprète avec l’examen du médecin, jamais seul.
• Écho-Doppler veineux : c’est l’examen de référence ; il étudie les veines, le caillot et la circulation du sang. Il sert aussi, en cas de phlébite superficielle, à vérifier l’absence de phlébite profonde associée.
• Autres examens : un angioscanner ou une IRM sont rarement utiles ; un bilan (coagulation, recherche d’une maladie) est fait si une cause est suspectée.

07Traitement

Que faire quand on a une phlébite ? Les anticoagulants

Le traitement d’une phlébite est indispensable, et il est urgent quand elle est profonde. Il vise à empêcher le caillot de grossir et de se déplacer vers le poumon, puis à prévenir les récidives et la maladie post-phlébitique.

En cas de phlébite profonde, un traitement anticoagulant doit commencer dès que possible. Il existe des héparines et dérivés (en injections sous la peau), les antivitamines K (AVK, en comprimés) et les anticoagulants oraux directs. En général, le traitement commence par des injections, relayées après quelques jours par des comprimés pendant plusieurs mois. Le choix et la durée relèvent du médecin.

Pour une phlébite superficielle étendue, le médecin peut juger utile un anticoagulant en injection sous-cutanée ; si elle est associée à une phlébite profonde, c’est le traitement de cette dernière qui s’applique. La thrombolyse et le filtre placé dans la veine cave sont réservés à des cas particuliers.

08Suivi

Compression, mobilisation et règles sous anticoagulant

La compression élastique (chaussettes, bas ou collants spécifiques) est indispensable dès le diagnostic de phlébite ou de paraphlébite, sauf contre-indication médicale, en particulier une artérite des jambes. Elle atténue les symptômes, limite les complications et se porte au moins trois mois ; quand elle n’est pas permanente, elle s’enfile avant de se lever. Ameli.fr précise aussi que l’immobilisation doit être la plus brève possible.

Sous anticoagulant, quel qu’il soit, il existe un risque de saignement. Ameli.fr recommande :

• de prendre exactement les doses prescrites et de ne jamais arrêter le traitement sans en parler au médecin ;
• de ne prendre aucun autre médicament sans avis médical ;
• de signaler le traitement à tous les professionnels de santé consultés, kinésithérapeute compris ;
• de consulter devant tout signe de saignement (gencives, bleus, sang dans les selles) et d’appeler le 15 ou le 112 en cas de saignement ;
• d’éviter les sports violents et les travaux dangereux.

Avec les AVK uniquement, des prises de sang régulières mesurent l’INR, et certains aliments riches en vitamine K (brocolis, laitue, épinards, choux) peuvent le modifier : ils ne sont pas interdits, à condition de les consommer sans excès. Le pharmacien peut accompagner le suivi d’un anticoagulant oral.

09Nuances

Évolution, récidive et ce que les sources nuancent

Dans la majorité des cas, les symptômes s’estompent avec le traitement et le caillot se résorbe peu à peu. Des complications restent possibles : récidives, fréquentes pour les phlébites superficielles en cas de varices, et possibles pour les phlébites profondes si le traitement anticoagulant n’est pas adapté ; embolie pulmonaire tant que le caillot persiste ; et, à moyen terme, maladie post-phlébitique (œdème dur et douloureux, varices, ulcères de la peau).

• Superficielle « bénigne » : ameli.fr la dit bénigne, mais rappelle qu’il faut toujours rechercher une phlébite profonde associée.
• Symptômes : ils orientent mais ne suffisent pas ; une phlébite profonde peut être silencieuse.
• Surveillance : l’INR, les interactions avec les aliments et les effets immuno-allergiques décrits par ameli.fr concernent les AVK, pas tous les anticoagulants.

10Résumé

En résumé et informations à préparer

La phlébite est un caillot dans une veine, le plus souvent du mollet. Superficielle, elle est en général bénigne mais doit faire rechercher une phlébite profonde ; profonde, elle expose à l’embolie pulmonaire et se traite en urgence par anticoagulants et compression. Ses signes sont inconstants : seul le bilan médical (examen, D-dimères, écho-Doppler) permet de conclure. Essoufflement, douleur thoracique, malaise ou crachats de sang imposent d’appeler le 15 ou le 112.

Pour la consultation, notez depuis quand la jambe a changé, quelle jambe est concernée, si elle est gonflée, chaude ou douloureuse, et toute situation récente : opération, plâtre, alitement, long voyage, grossesse ou accouchement récent, contraception hormonale, antécédent de phlébite, traitements en cours. Demandez au médecin quelles activités et quels voyages sont possibles pendant le traitement.