Tremor essencial e outros tremores: causas e tratamento

01Tipos

O que é um tremor e que tipos há

Segundo o Manual MSD, o tremor pode ser normal (fisiológico) ou anormal, causado por uma doença, um medicamento ou outra substância. Costuma classificar-se pelo momento em que aparece:

• Tremor de repouso: aparece com a parte do corpo totalmente apoiada e diminui ou desaparece durante a atividade;
• Tremor postural: aparece ao manter um membro numa posição sem apoio, como os braços esticados;
• Tremor cinético: aparece durante o movimento voluntário;
• Tremor de intenção: piora à medida que a mão se aproxima do alvo, como ao pegar um copo.

Pela causa, pode ser fisiológico, essencial, cerebelar, secundário a uma doença ou substância, ou funcional (psicogênico), por fatores psicológicos. Às vezes há mais de uma causa ao mesmo tempo.

02Fisiológico

O tremor normal (fisiológico)

Segundo o Manual MSD, a maioria das pessoas tem um leve tremor nas mãos quando as mantém esticadas, que mal se percebe. Este tremor normal pode ficar mais evidente quando a pessoa:

• está estressada ou ansiosa;
• dormiu pouco;
• deixa de beber álcool ou de tomar um sedativo ou um opioide;
• consome cafeína;
• toma certos medicamentos, como alguns usados na asma ou os corticosteroides, ou consome drogas estimulantes;
• tem algumas doenças, como a tireoide hiperativa (hipertireoidismo).

Eliminar ou reduzir o desencadeante, como evitar a cafeína, dormir o suficiente e reduzir o estresse, pode diminuir este tremor.

03Essencial

O tremor essencial

Segundo o Manual MSD, o tremor essencial deve-se a um problema do sistema nervoso, mas raramente vem com outros sintomas neurológicos. A causa é incerta, mas costuma ocorrer em famílias.

• em geral começa nos adultos jovens, mas pode aparecer em qualquer idade, e torna-se mais evidente com o envelhecimento, por isso às vezes se chama, de forma incorreta, tremor senil;
• afeta sobretudo os braços e as mãos e, às vezes, a cabeça, que pode parecer dizer sim ou não, e a voz;
• piora ao manter um membro esticado contra a gravidade ou ao movê-lo;
• diminui muitas vezes com um pouco de álcool ou doses baixas de sedativos, uma resposta que não é exclusiva deste tremor.

Normalmente permanece moderado, mas pode ser incômodo e embaraçoso: afeta a escrita e dificulta o uso de talheres. Em algumas pessoas piora com o tempo até causar incapacidade. Às vezes é confundido com a doença de Parkinson, e raramente uma pessoa tem as duas.

04Outros tremores

Tremor de repouso, de intenção e outros

Segundo o Manual MSD:

• Tremor de repouso: lento e amplo, surge quando se afetam os gânglios basais, sobretudo na doença de Parkinson ou no parkinsonismo, ou com alguns antipsicóticos e medicamentos para as náuseas; como desaparece ao fazer algo, normalmente não atrapalha o dia a dia;
• Tremor de intenção: lento e amplo, por lesões do cerebelo, a parte do cérebro do equilíbrio e da coordenação, como nas ataxias hereditárias, na esclerose múltipla, num AVC, num tumor, no consumo crônico de álcool ou com excesso de sedativos ou anticonvulsivantes;
• Tremor complexo: com características de vários tipos, por fatores psicológicos ou lesões generalizadas dos nervos, como no diabetes ou na síndrome de Guillain-Barré;
• Tremor funcional: começa ou para de repente, varia em velocidade e amplitude e diminui quando a pessoa está distraída.

06Avaliação

Avaliação e exames

Segundo o Manual MSD, o médico pergunta quando e como começou o tremor, que partes do corpo afeta, o que o provoca e o que o alivia ou piora, como o álcool, a cafeína ou o estresse, e se há casos na família. Revê os medicamentos e o consumo de cafeína, álcool e drogas. No exame, observa o tremor em repouso, ao manter os braços esticados e ao andar ou fazer tarefas. Geralmente consegue identificar o tipo com a história e o exame:

• Ressonância magnética ou tomografia: se houver outros sintomas que sugiram uma doença cerebral ou se o tremor progredir depressa;
• Análises de sangue: glicose, tireoide, paratireoides, fígado e rins, quando a causa não está clara;
• Eletromiografia: raramente se faz, mas pode fazer-se se se suspeitar de lesão dos nervos, e ajuda a distinguir o tremor de doenças dos nervos periféricos.

Na nossa consulta de neurofisiologia clínica em Bilbao fazemos eletromiografias quando o médico as indica (as consultas são em espanhol). Veja também o guia sobre a eletromiografia.

07Tratamento

Tratamento do tremor

Segundo o Manual MSD, trata-se a causa sempre que possível, por exemplo suspendendo um medicamento que cause tremor ou tratando o hipertireoidismo. Um tremor leve não precisa de tratamento. Se incomodar, ajudam:

• segurar bem os objetos e mantê-los perto do corpo;
• evitar posições desconfortáveis e o que desencadeia o tremor, como a cafeína, a falta de sono ou o cansaço;
• usar aparelhos de ajuda indicados por um terapeuta ocupacional, como talheres de cabo grosso, fechos de velcro ou canudos.

No tremor essencial, se for preciso controlá-lo, podem usar-se certos anticonvulsivantes ou um betabloqueador; as benzodiazepinas ficam para quando os outros não funcionam, e só por pouco tempo. No tremor de intenção, um terapeuta pode pôr pesos no pulso e no tornozelo; no tremor cerebelar não há tratamento eficaz, mas a fisioterapia às vezes ajuda. Quando os medicamentos não controlam um tremor grave e incapacitante, pode considerar-se a estimulação cerebral profunda, em centros especializados.

08Pesquisa

O que diz a pesquisa sobre o tremor essencial

Uma revisão baseada na evidência da International Parkinson and Movement Disorder Society, publicada em 2019 (Ferreira e colaboradores), analisou 64 estudos de tratamentos com medicamentos e cirurgia para o tremor essencial:

• um betabloqueador e dois anticonvulsivantes, um deles só em doses altas, foram considerados clinicamente úteis;
• uma benzodiazepina e as injeções de toxina botulínica foram considerados possivelmente úteis;
• a estimulação cerebral profunda de um lado, a talamotomia por radiofrequência e a talamotomia por ultrassom focado guiado por ressonância foram consideradas possivelmente úteis;
• estas recomendações referem-se ao tremor dos membros; para o tremor da voz e da cabeça, a evidência foi insuficiente.

Os autores pediram estudos melhores, maiores e com seguimento mais longo.

09Divergências

Onde as fontes divergem

As fontes coincidem nos medicamentos principais, com matizes:

• As benzodiazepinas: o Manual MSD reserva-as para quando os outros medicamentos falham, por pouco tempo; a revisão classificou uma delas como possivelmente útil.
• As opções cirúrgicas: o Manual MSD descreve a estimulação cerebral profunda; a revisão avaliou também a talamotomia por radiofrequência e por ultrassom focado.
• A cabeça e a voz: o Manual MSD diz que o tremor essencial pode afetá-las; a revisão não encontrou evidência suficiente para os tratamentos desses tremores.

10Em resumo

Pontos-chave sobre o tremor

• Todas as pessoas têm algum grau de tremor; a maioria dos tremores é fisiológica.
• O tremor essencial costuma ser hereditário e afeta sobretudo os braços e as mãos.
• O tremor de repouso deve-se geralmente à doença de Parkinson.
• Um tremor súbito ou com outros sintomas neurológicos exige consulta imediata.
• O médico identifica geralmente o tipo com a história e o exame físico.
• Trata-se a causa; medidas simples e, às vezes, medicamentos ajudam a controlar o tremor.