Borderline: sintomas, causas e tratamento

01Definição

O que é o transtorno de personalidade borderline

Os transtornos de personalidade são problemas de saúde mental com padrões persistentes de pensar, perceber, reagir e se relacionar que causam sofrimento significativo à pessoa e/ou prejudicam a sua capacidade de funcionar. O Manual MSD chama ao borderline transtorno de personalidade limítrofe.

A pessoa com este transtorno geralmente tem dificuldade em ficar sozinha. Faz esforços frenéticos para evitar o abandono e pode recorrer a ações autodestrutivas para lidar com a solidão ou para a evitar.

Segundo o Manual MSD, as estimativas variam: o transtorno ocorre provavelmente em cerca de 3 % a 6 % da população dos Estados Unidos e é diagnosticado com mais frequência em mulheres do que em homens. Costumam estar presentes outros problemas de saúde mental:

• depressão,
• transtornos de ansiedade, como a síndrome do pânico,
• transtorno de estresse pós-traumático (TEPT),
• transtornos alimentares,
• transtornos por uso de substâncias.

Sobre o estresse pós-traumático, veja também o nosso guia sobre estresse pós-traumático.

02Causas

Causas da personalidade borderline

Segundo o Manual MSD, fatores genéticos e ambientais podem contribuir para o desenvolvimento do transtorno de personalidade borderline.

• Genética: algumas pessoas podem ter uma tendência genética para reagir mal aos problemas da vida, o que as torna mais propensas a este e a outros transtornos mentais. O transtorno tende a repetir-se nas famílias, o que sugere que essa tendência pode ser em parte hereditária.
• Infância: experiências estressantes na primeira infância podem contribuir. Muitas pessoas com o transtorno sofreram abuso físico ou sexual, separação dos cuidadores e/ou perderam o pai ou a mãe na infância.
• Vínculo: a insegurança do vínculo com os cuidadores contribui para os sintomas.

03Sintomas

Medo do abandono, vazio e raiva

Segundo o Manual MSD, a pessoa com transtorno de personalidade borderline muitas vezes parece mais estável do que se sente por dentro.

• Medo do abandono: teme ser abandonada, em parte porque não quer ficar sozinha. Às vezes sente que não existe, sobretudo quando não tem alguém que se preocupe com ela, e muitas vezes sente um vazio por dentro.
• Sensibilidade à rejeição: quando sente que vai ser abandonada, fica com medo e com raiva. Pode entrar em pânico ou ficar furiosa se alguém importante se atrasa alguns minutos ou cancela um compromisso, porque presume que isso mostra o que essa pessoa sente por ela.
• Raiva: tem dificuldade em controlar a raiva e muitas vezes sente uma raiva intensa e injustificada, que pode expressar com sarcasmo, amargura ou ataques de raiva, sobretudo com pessoas próximas. Depois da explosão, sente muitas vezes vergonha e culpa.

04Instabilidade

Instabilidade nas relações, na autoimagem e no humor

Segundo o Manual MSD, a pessoa com este transtorno tende a mudar de forma abrupta e drástica a opinião que tem dos outros: pode idealizar alguém no início de uma relação e, de repente, achar que essa pessoa não se importa o suficiente e desvalorizá-la.

Também pode mudar de forma súbita a autoimagem, com mudanças de objetivos, valores, opiniões, carreira ou amigos. As alterações de humor costumam durar apenas algumas horas e raramente mais do que alguns dias.

Outros sintomas descritos pelo Manual MSD:

• sabotar-se quando está prestes a alcançar um objetivo, por exemplo deixar a faculdade pouco antes de se formar,
• em situações de muito estresse, episódios breves de paranoia, sintomas parecidos com os da psicose ou dissociação (sensação de não ser real ou de estar separada do próprio corpo).

Estes episódios são temporários e não costumam ser graves o suficiente para serem considerados um transtorno à parte.

05Risco

Impulsividade, automutilação e risco de suicídio

Segundo o Manual MSD, muitas pessoas com transtorno de personalidade borderline agem por impulso, por exemplo com jogos de azar, sexo inseguro, compulsão alimentar, condução imprudente, uso de substâncias ou gastos excessivos.

Os comportamentos suicidas, incluindo tentativas e ameaças de suicídio e automutilação, são muito comuns. Embora muitos destes atos não visem acabar com a vida, o risco de suicídio nestas pessoas é 40 vezes maior do que na população em geral, e entre 8 % e 10 % morrem por suicídio. Estes atos são geralmente desencadeados pela rejeição, pela sensação de abandono ou pela decepção com alguém próximo.

Sobre os atos de automutilação sem intenção de morrer, temos um guia sobre a automutilação.

Se você ou alguém próximo corre risco imediato de suicídio ou já tentou, o Manual MSD indica contactar imediatamente os serviços de emergência e ficar com a pessoa até a ajuda chegar: 112 em Portugal, 192 (SAMU) no Brasil. No Brasil, o CVV atende pelo 188, gratuito e 24 horas; em Portugal, o SNS 24 atende pelo 808 24 24 24.

06Diagnóstico

Como se faz o diagnóstico

Os médicos geralmente diagnosticam os transtornos de personalidade com os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5-TR). Segundo o Manual MSD, para o diagnóstico a pessoa precisa de ter um histórico de relacionamentos, autoimagem e humor instáveis e de agir por impulso, com pelo menos cinco destes pontos:

• esforços desesperados para evitar o abandono, real ou imaginado,
• relacionamentos intensos e instáveis, entre idealização e desvalorização,
• mudanças frequentes da autoimagem,
• impulsividade em pelo menos duas áreas que podem prejudicá-la,
• comportamentos suicidas repetidos, incluindo automutilação,
• mudanças rápidas de humor, que duram horas e raramente mais do que alguns dias,
• sentimento crônico de vazio,
• raiva intensa e injustificada ou dificuldade em controlar a raiva,
• pensamentos paranoicos temporários ou sintomas dissociativos graves, desencadeados pelo estresse.

Além disso, os sintomas têm de ter começado no início da idade adulta.

07Tratamento

Tratamento: psicoterapia e medicamentos

Segundo o Manual MSD, o principal tratamento é a psicoterapia, e é importante identificar e tratar os transtornos que existam ao mesmo tempo. As terapias cognitivo-comportamentais que se concentram na regulação das emoções e nas habilidades sociais incluem:

• Terapia comportamental dialética: sessões semanais individuais e em grupo, com um terapeuta disponível por telefone, para encontrar melhores maneiras de reagir ao estresse, por exemplo resistir ao desejo de se comportar de forma autodestrutiva.
• STEPPS: sessões em grupo semanais durante vinte semanas, para aprender a controlar as emoções, desafiar as expectativas negativas e cuidar melhor de si.

Também se usam o tratamento baseado em mentalização, a psicoterapia focada na transferência, a terapia focada em esquemas e a psicoterapia de apoio. Segundo o Manual MSD, a terapia de apoio, sozinha, pode não aliviar os comportamentos suicidas e a automutilação tão bem como as psicoterapias específicas.

Os medicamentos usam-se com moderação para sintomas concretos: antidepressivos do tipo inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), apenas levemente eficazes neste transtorno, estabilizadores do humor e antipsicóticos de segunda geração.

Na nossa consulta de psicologia em Bilbao fazemos psicoterapia com adultos (as consultas são em espanhol).

Na maioria das pessoas, os sintomas diminuem muito e muitas vezes desaparecem, mas isso nem sempre significa conseguir manter relações estáveis ou um emprego: os sintomas costumam melhorar mais do que o funcionamento geral.

08Pesquisa

O que diz a pesquisa sobre a psicoterapia

Uma revisão Cochrane (Storebø e colaboradores, 2020) reuniu 75 ensaios clínicos com 4507 participantes com transtorno de personalidade borderline, sobretudo com terapia comportamental dialética e tratamento baseado em mentalização. Em comparação com o tratamento habitual:

• a psicoterapia reduziu a gravidade dos sintomas, com uma melhora considerada clinicamente relevante (evidência de qualidade moderada),
• pode reduzir a automutilação e os comportamentos relacionados com o suicídio e melhorar o funcionamento, mas sem atingir o limiar de relevância clínica (evidência de baixa qualidade),
• não houve evidência clara de diferenças entre os vários tipos de psicoterapia.

Em comparação com a lista de espera ou nenhum tratamento, houve melhoras na gravidade, no funcionamento e na depressão, mas não se encontraram diferenças na automutilação nem nos comportamentos relacionados com o suicídio. Os efeitos adversos ficaram pouco claros por falta de dados.

09Divergências

Onde as fontes divergem

O Manual MSD e a revisão Cochrane coincidem em que a psicoterapia é o tratamento central, mas há matizes:

• Comportamentos suicidas: o Manual MSD diz que as psicoterapias específicas conseguem reduzir os comportamentos suicidas. A revisão encontrou um efeito em comparação com o tratamento habitual, mas com evidência de baixa qualidade e sem relevância clínica clara, e nenhuma diferença em comparação com a lista de espera.
• Tipo de psicoterapia: o Manual MSD indica que a terapia de apoio, sozinha, pode ser menos eficaz do que as psicoterapias específicas. Na revisão, a análise por subgrupos não mostrou diferenças claras entre os tipos de psicoterapia comparados com o tratamento habitual.

10Em resumo

Pontos-chave sobre o transtorno borderline

• É um padrão de instabilidade nas relações, na autoimagem, no humor e no comportamento, com grande medo do abandono.
• Fatores genéticos e experiências estressantes na infância podem contribuir.
• A automutilação e os comportamentos suicidas são muito comuns, e o risco de suicídio é muito maior.
• O diagnóstico baseia-se em pelo menos cinco critérios do DSM-5-TR, com início no começo da idade adulta.
• A psicoterapia é o tratamento principal; os medicamentos usam-se com moderação para sintomas concretos.
• Na maioria das pessoas, os sintomas diminuem com o tempo.