Martwica jałowa kości: objawy, przyczyny i leczenie

01Co to jest

Czym jest martwica jałowa kości

Mp.pl opisuje martwicę jałową kości jako chorobę, w której obumiera fragment tkanki kostnej. Słowo „jałowa” oznacza, że dzieje się to bez udziału bakterii, wirusów czy pasożytów.

W miarę postępu choroby martwa tkanka się wchłania i zastępuje ją nowa kość. Ta nowa tkanka jest jednak niepełnowartościowa i podatna na deformacje.

Choroba najczęściej dotyczy nasad rosnących kości. U dzieci naczynia krwionośne w różnych częściach rosnącej kości nie są ze sobą połączone, przez co niektóre obszary są słabiej ukrwione i dostają mniej tlenu oraz składników odżywczych.

02Lokalizacje

Gdzie najczęściej występuje

Według mp.pl martwica jałowa u dzieci może dotyczyć każdej kości, ale najczęściej obejmuje:

• głowę kości udowej, czyli chorobę Perthesa,
• guzowatość kości piszczelowej, czyli chorobę Osgooda-Schlattera,
• guz piętowy lub głowę II kości śródstopia.

U dorosłych mp.pl wymienia m.in. martwicę kości księżycowatej nadgarstka, czyli chorobę Kienböcka.

Częstość: martwica głowy kości udowej dotyczy 2–10 na 10 000 dzieci, głównie w wieku od 3 do 14 lat, a martwice innych kości są rzadsze. Martwica guzowatości kości piszczelowej pojawia się w okresie pokwitania, między 10. a 15. rokiem życia, martwica głowy II kości śródstopia u szczupłych, szybko rosnących nastolatek w wieku 11–18 lat, a martwica guza piętowego między 5. a 16. rokiem życia.

03Przebieg

Cztery fazy choroby

Mp.pl opisuje fazowy przebieg choroby:

• faza początkowa: zaczyna obumierać fragment kości, objawy nie zawsze są zauważane,
• faza martwicy: tworzy się martwa tkanka kostna,
• faza fragmentacji: martwa tkanka jest stopniowo zastępowana nową kością, która w tym okresie jest najbardziej narażona na deformacje,
• faza odbudowy: martwa tkanka zostaje całkowicie zastąpiona nową; kształt nowej kości zależy od tego, jak obciążano chorą kończynę w fazach II i III.

04Przyczyny

Przyczyny i czynniki ryzyka

Mp.pl podkreśla, że przyczyny nie są dokładnie poznane. U dzieci choroba wynika prawdopodobnie z niedokrwienia fragmentu kości, które może mieć związek z wadami wrodzonymi, zaburzeniami kostnienia, przeciążeniem, pojedynczym urazem lub wielokrotnymi mikrourazami.

Inne czynniki wymienione przez mp.pl to:

• mikrourazy przy długotrwałej pracy z drganiami, np. z młotem pneumatycznym,
• uraz z odłamaniem i przemieszczeniem fragmentu kości,
• choroba kesonowa u osób narażonych na szybki spadek ciśnienia, np. nurków,
• zaburzenia gospodarki tłuszczowej,
• leczenie glikokortykosteroidami, po którym martwica najczęściej dotyczy głowy kości udowej,
• przewlekłe nadużywanie alkoholu.

05Objawy

Objawy martwicy jałowej kości

Według mp.pl na początku pojawia się niewielki ból kończyny. Chora osoba zaczyna oszczędzać kończynę, co może objawiać się utykaniem. Po odpoczynku objawy ustępują. Może wystąpić miejscowe ocieplenie lub zaczerwienienie skóry i obrzęk, ból przy ucisku, a z czasem zniekształcenie obrysów kończyny i ograniczenie ruchów.

Mp.pl opisuje objawy w zależności od miejsca:

• choroba Perthesa: ból biodra w pachwinie lub z przodu uda, czasem także kolana, później utykanie i trudność w odwodzeniu nogi; oszczędzana noga może być szczuplejsza,
• guzowatość kości piszczelowej: ból kilka centymetrów pod kolanem, obrzęk i ocieplenie skóry,
• głowa II kości śródstopia: ból i obrzęk środkowej części stopy po wysiłku, np. tańcu lub długim marszu,
• guz piętowy: ból przy chodzeniu lub ucisku pięty, utykanie i chodzenie na palcach,
• kość księżycowata: osłabienie siły ręki i trudność w chwytaniu, potem ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości nadgarstka.

07Rozpoznanie

Jak rozpoznaje się chorobę

Według mp.pl lekarz pyta, od kiedy trwają objawy, w jakich okolicznościach się pojawiły, o urazy, o to, czy ból mija po odpoczynku, czy pogorszyła się ruchomość stawu lub zmienił się chód, a także o leki i inne choroby.

Zmiany są widoczne w RTG, tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym, pomocne jest też USG stawu. Mp.pl zaznacza, że w początkowym stadium choroby zmiany mogą nie być widoczne w badaniach obrazowych.

08Leczenie

Leczenie i rola fizjoterapii

Mp.pl wyjaśnia, że leczenie opiera się przede wszystkim na odciążeniu kończyny, by nowa kość nie uległa zniekształceniu. Im wcześniej postawiono rozpoznanie, tym większa szansa na wyleczenie bez powikłań.

W chorobie Perthesa ortopeda stosuje specjalne aparaty i wyciągi, a ważne jest zachowanie ruchu w stawie. W martwicy guzowatości kości piszczelowej ogranicza się aktywność, a w zaostrzeniu czasowo unieruchamia nogę. Przy martwicy w stopie stosuje się wkładki ortopedyczne, a przy martwicy guza piętowego także podwyższenie obcasa o 2–3 cm. Świeżą martwicę kości księżycowatej leczy się unieruchomieniem, a późno rozpoznaną operacyjnie. W rzadkich, zaawansowanych przypadkach rozważa się operację.

Mp.pl dodaje, że w trakcie leczenia zwykle zaleca się konsultację z fizjoterapeutą i plan rehabilitacji, a po zakończeniu leczenia, przy powikłaniach, ortopeda może zlecić ćwiczenia fizjoterapeutyczne.

W naszej poradni fizjoterapii w Bilbao prowadzimy rehabilitację zaleconą przez ortopedę przy martwicy jałowej kości (wizyty po hiszpańsku).

Zapobieganie: według mp.pl często nie da się uniknąć choroby, bo jej przyczyna jest nieznana. Po urazie trzeba skonsultować się z ortopedą, należy unikać alkoholu, a osoby narażone w pracy na wibracje lub nagłe zmiany ciśnienia powinny przestrzegać norm bezpieczeństwa.

09Różnice

Gdzie źródła się różnią

Mp.pl łączy martwicę głowy kości udowej u dzieci przede wszystkim z niedokrwieniem fragmentu kości, które może mieć różne przyczyny. Przegląd systematyczny Pavone i wsp. z 2019 roku, obejmujący 64 prace, pokazuje, że przyczyna choroby Perthesa wciąż jest przedmiotem sporu i żadna z hipotez nie okazała się rozstrzygająca.

Według przeglądu badania bliźniąt nie potwierdzają dużej roli genów, pojawiają się dowody na znaczenie czynników środowiskowych, a jedna z najlepiej popartych teorii mówi o niedokrwieniu wywołanym mechanicznie. Wrodzonej lub nabytej predyspozycji nie można jednak wykluczyć.

Źródła podają też różne liczby: mp.pl mówi o 2–10 przypadkach na 10 000 dzieci, a przegląd o 0,4–29 na 100 000 dzieci poniżej 15. roku życia, ze szczytem między 4. a 8. rokiem życia.

10Podsumowanie

Najważniejsze o martwicy jałowej kości

• To obumieranie fragmentu kości bez udziału drobnoustrojów, najczęściej w nasadach rosnących kości.
• Dotyczy głównie dzieci i nastolatków, np. głowy kości udowej, guzowatości kości piszczelowej, pięty i stopy.
• Przyczyny nie są w pełni poznane; ważną rolę odgrywa zaburzone ukrwienie.
• Pierwsze objawy to ból po wysiłku i utykanie, które mijają po odpoczynku.
• Leczenie polega głównie na odciążeniu kończyny pod kontrolą ortopedy, z udziałem fizjoterapii.
• Wcześnie wykryta i prawidłowo leczona choroba jest wyleczalna.