Krooninen munuaisten vajaatoiminta: oireet, hoito ja ruokavalio

01Mikä se on

Mikä on krooninen munuaisten vajaatoiminta?

Munuaiset sijaitsevat vatsaontelon takana alimpien kylkiluiden edessä. Niillä on keskeinen tehtävä elimistön kuona-aineiden poistossa sekä neste-, suola- ja happo-emästasapainon säätelyssä. Tämän vuoksi krooninen munuaistauti voi johtaa monenlaisiin elimistön toiminnan häiriöihin. Suomessa vaikean munuaistaudin vuoksi dialyysihoitoon joutuu vuosittain runsaat 500 henkilöä, joista miehiä on kaksi kertaa enemmän kuin naisia.

Munuaisten toimintaa arvioidaan plasman kreatiniinipitoisuuden avulla, ja siitä lasketaan munuaisten suodattumisnopeus eGFR. Terveyskirjaston luokittelu:

• eGFR alle 60 ml/min: voidaan puhua munuaisten vajaatoiminnasta.
• GFR alle 30 ml/min: munuaistauti on vaikea-asteinen.
• GFR alle 15 ml/min: loppuvaiheen munuaistauti, jolloin aletaan jo harkita dialyysihoitojen tarvetta.

Ikääntymisen myötä munuaistoiminta normaalistikin huononee. Iäkkäillä eGFR voi olla varsin matalakin (30–45 ml/min) ilman, että kysymyksessä olisi etenevä munuaistauti.

02Syyt

Munuaisten vajaatoiminnan syyt

Terveyskirjasto luettelee tavallisimmat vajaatoiminnan aiheuttajat:

• Diabetekseen liittyvä munuaissairaus: tyypin 2 diabetes on tällä hetkellä tavallisin syy joutua dialyysihoitoon.
• Ikääntymiseen ja verisuonisairauksiin liittyvä munuaistauti: yhä tavallisempi kroonisen munuaistaudin syy.
• Munuaiskerästulehdus: munuaiskeräset vaurioituvat tulehduksellisen tapahtuman seurauksena, ja perimmäinen syy jää useimmiten epäselväksi.
• Munuaisten monirakkulatauti: perinnöllinen sairaus, jossa munuaisiin muodostuu suuri määrä nesterakkuloita, jotka kasvaessaan tuhoavat normaalia munuaiskudosta.

Virtsateiden ja munuaisten bakteeritulehdukset eivät juuri koskaan johda krooniseen munuaistautiin ja dialyysihoitoon. Osalla potilaista taustalla olevan munuaistaudin syy jää selvittämättä, jos tauti todetaan kovin myöhään.

03Oireet

Munuaisten vajaatoiminnan oireet

Lievä munuaisten vajaatoiminta ei aiheuta mitään oireita, mutta se voidaan todeta laboratoriotutkimuksilla, plasman kreatiniinin ja nykyisin myös plasman kystatiini-C:n määrityksellä. Useimmiten munuaistauti etenee oireita aiheuttamatta hitaasti vuosien mittaan. On myös nopeasti eteneviä munuaistauteja, jotka hoitamatta voivat johtaa pysyvään dialyysihoitoon muutamassa viikossa tai kuukaudessa.

Pitkälle edenneeseen krooniseen munuaistautiin liittyy Terveyskirjaston mukaan:

• väsymystä ja suorituskyvyn laskua,
• suonenvetoja ja levottomia jalkoja,
• turvotuksia, jos virtsaan erittyy paljon valkuaista,
• myöhäisinä oireina ihon kutinaa, ruokahaluttomuutta, pahoinvointia ja painon laskua, jolloin ollaan jo lähellä dialyysihoitoja.

04Hoito

Munuaisten vajaatoiminnan hoito

Kroonisella munuaistaudilla on taipumus edetä hiljalleen, ja hoidon keskeinen tavoite on hidastaa etenemistä. Kohonnut verenpaine vahingoittaa munuaisia, joten munuaissairaudessa verenpaineen hoidossa pyritään täysin normaaliin verenpaineeseen eli alle 120–130/80 mmHg. Myös valtimotauti voi vaurioittaa munuaisia, joten sen ehkäiseminen kuuluu asiaan.

Toinen hoidon kulmakivi on munuaistautiin liittyvien aineenvaihdunnan häiriöiden hoito:

• neste- ja suolatasapainoa seurataan laboratoriokokeilla (kalium, natrium, kalsium, fosfaatti),
• kalsium- ja fosfaattiaineenvaihdunnan häiriön vuoksi käytetään dieetin ohella usein kalsiumtabletteja, jotka vähentävät fosfaatin imeytymistä, ja usein myös D-vitamiinivalmistetta,
• vajaatoimintaan liittyy usein anemia: raudanpuute hoidetaan yleensä suoneen annosteltavalla raudalla, ja jos hemoglobiini laskee toistuvasti alle 100 g/l, anemiaa hoidetaan pistettävällä tai suun kautta otettavalla lääkkeellä,
• elimistön happamoitumista hoidetaan tabletteina annettavalla soodalla.

05Ruokavalio

Munuaisten vajaatoiminnan ruokavalio

Pitemmälle edenneessä munuaisten vajaatoiminnassa ruokavaliolla on tärkeä tehtävä. Terveyskirjaston mukaan keskeisiä asioita ovat:

• Fosfaatin rajoitus: käytännössä rajoitetaan maitotuotteiden käyttöä, ja täysjyvätuotteiden sijasta käytetään vaaleaa viljaa. Teolliset valmisruoat sisältävät usein runsaasti fosfaattia.
• Kohtuullinen proteiini: proteiinin saanti ei saa olla suuri. Hyviä ja vähän fosfaattia sisältäviä tuotteita ovat vähärasvainen tuore tai pakastettu liha, kala, kananmuna ja raejuusto, joita käytetään vain kohtuudella.
• Vähän suolaa: runsasta suolan saantia tulee välttää, ja tavoite on alle 5 grammaa suolaa päivässä.

Rajoituksista huolimatta on tärkeää, että ravitsemustila säilyy hyvänä. Terveyskirjaston mukaan ravitsemusterapeutti opastaa munuaispotilasta tarkemmin, ja hoitavan yksikön ravitsemusterapeuttiin saa yhteyden lääkärin tai sairaanhoitajan kautta. Suolan vähentämisestä kerromme lisää oppaassamme verenpainetta alentavasta ruokavaliosta.

06Kalium

Kalium ja hyperkalemia munuaistaudissa

Veren normaali kaliumpitoisuus on noin 3,3–4,9 mmol/l. Terveellä henkilöllä runsas kaliumin nauttiminen ruoasta ei suurenna kaliumarvoa yli normaalin, mutta munuaisten vajaatoiminnassa kaliumin erittyminen heikentyy. Liian suuri kaliumpitoisuus eli hyperkalemia voi olla oireeton, mutta pahimmillaan se voi aiheuttaa vakavia rytmihäiriöitä. Kaliumia voivat suurentaa myös ummetus, jotkin sydän- ja verenpainelääkkeet, korkea verensokeri ja elimistön happamoituminen.

Kaliumin saantia aletaan vähentää vasta, kun veren kaliumpitoisuus on toistuvasti suurentunut, ja lääkäri kertoo, kun rajoitusta tarvitaan. Terveyskirjaston ravitsemusterapeutin ohjeen mukaan rajoittaminen aloitetaan juomista, eläinperäisistä ruoista ja lisäaineista:

• syö useita pienempiä aterioita muutaman ison sijaan ja kokoa ateriat lautasmallin mukaan,
• rajoita lihan, broilerin ja kalan määrää ja suosi papuja, linssejä, kikherneitä ja tofua,
• vältä mineraalisuolaa, urheilu- ja elektrolyyttijuomia sekä valmisruokien säännöllistä syömistä,
• juo kahvia enintään noin 2 dl päivässä ja nestemäisiä maitovalmisteita tai soijajuomaa enintään noin 2 dl päivässä,
• kuori ja pilko peruna ja juurekset ja keitä ne isossa vesimäärässä, keitinvesi pois kaataen,
• vasta viimeisenä keinona suosi vähemmän kaliumia sisältäviä kasviksia, hedelmiä ja marjoja.

Bilbaossa sijaitsevalla ravitsemuksen vastaanotollamme autamme koostamaan munuaistautiin sopivan, riittävän monipuolisen ruokavalion lääkärin ohjeiden mukaan (vastaanotot ovat espanjaksi).

07Dialyysi

Dialyysi ja munuaisensiirto

Lääke- ja ruokavaliohoidolla munuaisten vajaatoimintaa sairastavat tulevat toimeen tavallisesti vuosikausia. Kun lääkkeillä ja ruokavaliolla ei enää pystytä hallitsemaan sairautta, harkitaan aktiivihoitoa eli dialyysia tai munuaisensiirtoa. Suomessa dialyysihoitoa annetaan iästä riippumatta, jos sen katsotaan lisäävän elämän pituutta tai ainakin laatua. Jos dialyysi vain lisäisi kärsimystä, optimoidaan lääke- ja muu hoito sekä seuranta.

• Hemodialyysi: potilas käy yleensä kolme kertaa viikossa hoitopaikassa, jossa hänet kytketään 4–5 tunniksi dialyysilaitteeseen. Hoitoa on mahdollista toteuttaa kotonakin.
• Vatsakalvodialyysi: vatsaonteloon tiputetaan noin 2 litraa dialyysinestettä, johon haitalliset aineet siirtyvät. Nesteenvaihtoja tehdään neljä kertaa vuorokaudessa tai laitteen avulla yöllä, ja hoito toteutetaan kotona.
• Munuaisensiirto: muiden sairauksien takia siirto on mahdollinen vain noin neljäsosalle dialyysipotilaista. Onnistuneen siirron jälkeen dialyysia ei tarvita, mutta hylkimisreaktiota estävää lääkitystä on käytettävä lopun ikää.

Suomessa noin 1 800 henkilöä saa dialyysihoitoa, ja munuaisensiirtoja tehdään noin 250 vuosittain.

08Tutkimus

Mitä tutkimus kertoo vähäproteiinisesta ruokavaliosta?

Cochrane-katsauksessa (Hahn ym. 2020) tutkittiin vähäproteiinista ruokavaliota aikuisilla, joilla on krooninen munuaistauti ilman diabetesta ja jotka eivät ole dialyysissa. Mukana oli 17 tutkimusta ja 2 996 analysoitua osallistujaa.

• Erittäin vähäproteiininen ruokavalio (0,3–0,4 g painokiloa kohden päivässä) vähentää todennäköisesti loppuvaiheen munuaistautiin etenevien määrää munuaistaudin vaiheissa 4–5 verrattuna vähäproteiiniseen ruokavalioon (kohtalainen varmuus).
• Vähäproteiininen ruokavalio (0,5–0,6 g/kg/vrk) ei ehkä juuri vaikuta loppuvaiheeseen etenemiseen verrattuna tavalliseen proteiinin saantiin (heikko varmuus).
• Kumpikaan ruokavalio ei todennäköisesti vaikuta kuolleisuuteen.

Tekijöiden mukaan tietoa haitoista, kuten painon muutoksista ja virheravitsemuksesta, on vähän, eikä elämänlaatua ole arvioitu. Haittoja ja elämänlaatua selvittäviä tutkimuksia tarvitaan ennen kuin ruokavalioita voidaan suositella laajaan käyttöön.

09Erot lähteissä

Missä lähteet eroavat

Lähteet tukevat toisiaan, mutta niiden painotukset eroavat:

• Proteiinin määrä: Terveyskirjaston mukaan proteiinin saanti ei saa olla suuri. Cochrane-katsauksen mukaan selvä hyöty etenemiseen nähtiin vain erittäin vähäproteiinisella ruokavaliolla vaikeassa taudissa, ja tekijät pitävät haittojen tutkimista tarpeellisena ennen laajaa suosittelua.
• Täysjyvä vai vaalea vilja: munuaistautiartikkeli neuvoo fosfaatin vuoksi käyttämään täysjyvätuotteiden sijasta vaaleaa viljaa, kun taas hyperkalemian ravitsemusohje mainitsee lautasmallissa täysjyväviljalisäkkeen. Ohjeet koskevat eri rajoituksia, ja yksilöllisen yhdistelmän laatii ravitsemusterapeutti.
• Proteiinin lähteet: munuaistautiartikkeli mainitsee hyvinä vähäfosfaattisina lähteinä lihan, kalan, kananmunan ja raejuuston, kun taas kaliumohje neuvoo rajoittamaan eläinperäisiä lähteitä ja suosimaan kasviperäisiä.
• Kohderyhmä: Cochrane-katsaus koski vain aikuisia ilman diabetesta, vaikka tyypin 2 diabetes on Suomessa tavallisin syy dialyysihoitoon.

10Lyhyesti

Tärkeimmät asiat munuaisten vajaatoiminnasta

• Munuaisten vajaatoiminnasta puhutaan, kun eGFR on alle 60 ml/min.
• Tavallisin syy dialyysihoitoon on tyypin 2 diabetes.
• Lievä munuaistauti on oireeton ja todetaan laboratoriokokeilla.
• Verenpaineen tehokas hoito on keskeisintä etenemisen hidastamisessa.
• Ruokavaliossa rajoitetaan fosfaattia, proteiinia ja suolaa, ja kaliumia vain lääkärin ohjeesta.
• Loppuvaiheessa hoitokeinoja ovat dialyysi ja munuaisensiirto.