Naczynioruchowy nieżyt nosa: katar bez alergii

01Co to jest

Czym jest nieżyt nosa

Według definicji Europejskiego Towarzystwa Rynologicznego z 1994 roku, przytoczonej w mp.pl, nieżyt nosa to stan zapalny błony śluzowej nosa, który daje co najmniej jeden z objawów: uczucie blokady nosa, napady kichania, świąd albo wyciek wydzieliny.

Naczynioruchowy nieżyt nosa to jedna z postaci niealergicznych. Przegląd Cochrane (Segboer i wsp., 2019) opisuje nieżyt niealergiczny jako zaburzenie i niezakaźne zapalenie błony śluzowej nosa, wywołane przez czynniki inne niż alergeny i drobnoustroje. Chorzy mają zatkany nos, katar albo spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła oraz kichanie.

02Podział

Gdzie mieści się wśród nieżytów nosa

Medycyna Praktyczna dzieli nieżyty nosa według przyczyny na zapalne (90%) i niezapalne (10%). Do zapalnych należą alergiczne, zakaźne (bakteryjne, wirusowe, grzybicze) i niealergiczny eozynofilowy nieżyt nosa. Do niezapalnych należą nieżyty:

• polekowe: po zbyt długim stosowaniu kropli do nosa, czasem jako działanie niepożądane leków na nadciśnienie,
• hormonalne: np. przy niedoczynności tarczycy, w ciąży, w okresie menopauzy, przy stosowaniu antykoncepcji hormonalnej,
• strukturalne: przy skrzywieniu przegrody nosowej, guzach, po urazach, przy przeroście migdałka gardłowego, ciele obcym,
• naczynioruchowe.

03Postacie

Dwie postacie naczynioruchowego nieżytu nosa

Według mp.pl naczynioruchowy nieżyt nosa może przebiegać na dwa sposoby:

• z przewagą obrzęku błony śluzowej nosa i wyraźnym zatkaniem nosa; ta postać występuje przede wszystkim u kobiet w średnim wieku,
• z przewagą wydzielania: obrzęk i uczucie blokady są mniejsze, a dominuje wyciek wodnistej wydzieliny.

Objawy występują przez cały rok, z największym nasileniem jesienią i zimą, głównie w godzinach porannych.

04Mechanizm

Skąd się bierze

Przyczyna choroby nie jest znana. Według Medycyny Praktycznej podejrzewa się zaburzenia regulacji nerwowo-naczyniowej i proces zapalny. Choroba wiąże się z zaburzeniem adaptacji do zmieniających się warunków otoczenia.

Za prawidłową drożność nosa odpowiada m.in. równowaga między układem nerwowym współczulnym i przywspółczulnym. Gdy wyraźnie przeważa wpływ układu przywspółczulnego, pojawiają się zatkanie nosa, kichanie i wyciek wydzieliny. Przegląd Cochrane dodaje, że chorym z nieżytem niealergicznym często brakuje skutecznego leczenia, bo mechanizm choroby jest słabo poznany.

05Czynniki

Co nasila, a co łagodzi objawy

Objawy nasilają się pod wpływem nieswoistych bodźców. Według mp.pl są to:

• niska temperatura otoczenia,
• stres,
• drażniące zapachy,
• pozioma pozycja ciała,
• hiperwentylacja, czyli przyspieszony oddech,
• alkohol.

Drożność nosa poprawiają pionowa pozycja ciała i wysiłek fizyczny. Przegląd Cochrane wśród czynników, od których zależą podgrupy nieżytu niealergicznego, wymienia też pracę zawodową, dym papierosowy, hormony, leki, pokarmy i wiek.

06Rozpoznanie

Jak się go rozpoznaje

Ponieważ ta postać nieżytu nie jest wywołana alergią, testy skórne z alergenami są ujemne. Według mp.pl w nieżytach niealergicznych ujemne są testy punktowe i testy prowokacji donosowej z alergenami, a stężenie swoistych przeciwciał IgE nie ma znaczenia klinicznego.

Przegląd Cochrane o kapsaicynie (Gevorgyan i wsp., 2015) zaznacza, że nieżyt niealergiczny rozpoznaje się wtedy, gdy wykluczono przyczyny anatomiczne, zakaźne i alergiczne. Wśród niezapalnych nieżytów mp.pl wymienia też nieżyty strukturalne, np. przy skrzywieniu przegrody nosowej lub guzach.

W naszej poradni laryngologicznej w Bilbao badamy nos u osób z przewlekłym katarem i zatkanym nosem (wizyty po hiszpańsku).

07Leczenie

Leczenie według Medycyny Praktycznej

Według mp.pl w leczeniu naczynioruchowego nieżytu nosa stosuje się:

• okresowo, do pięciu dni, doustne preparaty łączące lek sympatykomimetyczny z lekiem przeciwhistaminowym,
• glikokortykosteroidy donosowe, które przy prawidłowej technice podawania można stosować dłużej,
• czasem z dobrym efektem miejscowe leki przeciwhistaminowe podawane do nosa,
• preparaty donosowe łączące lek sympatykomimetyczny z lekiem przeciwcholinergicznym,
• kapsaicynę, która blokuje nerwy przewodzące bodźce wywołujące blokadę nosa i kichanie,
• roztwory azotanu srebra podawane raz w tygodniu przez około pięć tygodni.

Gdy leki nie pomagają, stosuje się metody zabiegowe, takie jak kriochirurgia (krioablacja wykonywana ambulatoryjnie) lub biostymulacja laserowa. Leczenie często jest długotrwałe, a jego efekty nie zawsze są zgodne z oczekiwaniami chorego i lekarza.

08Badania

Co mówią przeglądy Cochrane

Przegląd o glikokortykosteroidach donosowych (Segboer i wsp., 2019) objął 34 badania z 4452 uczestnikami; 13 badań porównywało je z placebo. Do czterech tygodni leczenie może zmniejszać nasilenie objawów, ale między czwartym tygodniem a trzecim miesiącem wynik jest bardzo niepewny. Krwawienia z nosa były prawdopodobnie częstsze: 65 na 1000 osób wobec 31 na 1000 przy placebo. Innych działań niepożądanych nie było więcej. Pojedyncze badania porównywały je z innymi metodami, m.in. z płukaniem nosa solą fizjologiczną, ale było ich za mało, by ocenić różnice. Autorzy oceniają pewność większości dowodów jako niską lub bardzo niską.

Przegląd o kapsaicynie (Gevorgyan i wsp., 2015) objął 4 badania z 302 dorosłymi z idiopatycznym nieżytem niealergicznym. Kapsaicyna podawana do nosa w krótkich seriach, zwykle jednego dnia, poprawiała ogólne objawy nosowe nawet do 36 tygodni po leczeniu. Dowody pochodzą z kilku małych badań i mają niską jakość, a działań niepożądanych nie dało się rzetelnie ocenić.

09Różnice

Gdzie źródła się różnią

Odpowiedź lekarza w mp.pl i przeglądy Cochrane różnią się w kilku punktach:

• Glikokortykosteroidy donosowe: mp.pl wymienia je wśród podstawowych leków i pisze, że można je stosować dłużej. Przegląd Segboer i wsp. uznaje za niejasne, czy zmniejszają objawy w porównaniu z placebo w okresie do trzech miesięcy, i wskazuje na większe ryzyko krwawień z nosa.
• Kapsaicyna: mp.pl wymienia ją wśród metod, które czasem dają dobre efekty. Przegląd Gevorgyan i wsp. uznaje ją za możliwą opcję o korzystnym działaniu do 36 tygodni, ale na podstawie dowodów niskiej jakości. W jednym badaniu dawała lepszy wynik ogólny niż glikokortykosteroid donosowy, bez różnic w poszczególnych objawach.
• Częstość: mp.pl podaje, że nieżyty niezapalne to 10% nieżytów nosa. Przegląd Segboer i wsp. szacuje częstość nieżytu niealergicznego na 10–20%, a przegląd Gevorgyan i wsp. podaje, że dotyczy on 25–50% chorych z nieżytem nosa.

10W skrócie

Najważniejsze o naczynioruchowym nieżycie nosa

• To niealergiczna postać przewlekłego nieżytu nosa: testy alergiczne są ujemne.
• Daje zatkany nos, kichanie i wodnisty wyciek, przez cały rok, najsilniej jesienią i zimą, rano.
• Objawy nasilają zimno, stres, drażniące zapachy, pozycja leżąca, przyspieszony oddech i alkohol.
• Rozpoznanie wymaga wykluczenia alergii, zakażenia i przyczyn anatomicznych.
• Leczy się lekami donosowymi i doustnymi, kapsaicyną, a gdy nie pomagają, zabiegowo.
• Przeglądy Cochrane oceniają dowody skuteczności leczenia jako niskiej jakości.