Dolore alla mandibola: cause, ATM e cosa fare

01Definizione

L’articolazione temporo-mandibolare e i suoi disturbi

Le articolazioni temporomandibolari (ATM) sono due, una per lato del viso, vicino alle orecchie: collegano le ossa temporali del cranio alla mandibola. Il Manuale MSD le descrive come tra le più complesse del corpo: si aprono e chiudono come una cerniera e scivolano in avanti, in basso, indietro e lateralmente. All’interno c’è il disco articolare, un tessuto fibroso denso che fa da cuscinetto tra cranio e mandibola.

I disturbi temporomandibolari sono causati da problemi dei muscoli, delle articolazioni o del tessuto fibroso che li collega. Secondo il Manuale MSD sono più comuni nelle donne intorno ai 20 anni e tra i 40 e i 50 anni.

02Cause

Cause del dolore alla mandibola

In genere la causa è una combinazione di tensione muscolare e problemi anatomici delle articolazioni; a volte c’è anche una componente psicologica. Il Manuale MSD indica tra i fattori che possono causare i sintomi:

• serrare e digrignare i denti (bruxismo) o spingere la mandibola in posizioni insolite in modo ripetitivo,
• malattie generali come malattie autoimmuni o reumatiche e disturbi delle ossa,
• infezioni e traumi,
• denti disallineati,
• perfino masticare continuamente gomme.

Le cause specifiche comprendono l’affaticamento e l’uso eccessivo dei muscoli, lo spostamento del disco articolare, l’artrite, l’anchilosi (perdita di movimento per fusione o cicatrizzazione), l’ipermobilità e una crescita anomala dell’osso mandibolare.

03Muscoli

La causa più comune: i muscoli masticatori

Secondo il Manuale MSD la sindrome dolorosa miofasciale temporomandibolare è il disturbo più comune della zona. Dà dolore e tensione muscolare vicino alla mandibola, apertura della bocca limitata, mal di testa e dolore in altre zone di testa e collo. È più comune nelle donne e tende a colpire persone giovani; l’articolazione stessa può essere normale.

Il dolore dipende soprattutto da affaticamento o uso eccessivo dei muscoli, talvolta perché si serrano o digrignano i denti da svegli o durante il sonno, per stress psicologico o per problemi legati al sonno. La forza esercitata nel sonno è molto superiore a quella da svegli. Chi ne soffre può sentire dolore, stanchezza e tensione ai lati del viso al risveglio o dopo periodi stressanti; nei muscoli ci sono punti sensibili (trigger point) che, premuti, danno dolore in altre zone della testa e del collo.

04Articolazione

Dolore all’articolazione temporo-mandibolare: scatti e blocchi

Nella forma più comune di problema interno dell’articolazione il disco si trova più avanti del normale. Secondo il Manuale MSD lo spostamento del disco «con riduzione» interessa circa un terzo degli adulti:

• con riduzione, il disco torna al suo posto quando si apre la bocca, spesso con uno schiocco o scatto; in molte persone questi rumori sono l’unico sintomo, altre hanno dolore soprattutto masticando cibi duri,
• senza riduzione, non ci sono rumori ma è difficile aprire completamente la bocca, con dolore e la sensazione di un’articolazione fuori posto; dopo 6-12 mesi il dolore e la limitazione possono attenuarsi.

Nell’osteoartrite dell’ATM si avverte uno sfregamento, spesso udibile, aprendo e chiudendo la bocca, con rigidità o lieve dolore. L’artrite reumatoide colpisce in genere entrambe le articolazioni in modo quasi identico.

05Sintomi

Sintomi dei disturbi temporomandibolari

Il Manuale MSD elenca come sintomi principali:

• mal di testa, anche ricorrente e che non risponde alle cure abituali,
• indolenzimento dei muscoli masticatori,
• scatti, schiocchi o blocco delle articolazioni,
• dolore o rigidità di collo e spalle,
• vertigini, dolore o sensazione di orecchio tappato,
• disturbi del sonno.

Spesso è difficile aprire del tutto la bocca. Il Manuale MSD descrive una prova semplice: la maggior parte delle persone senza DTM riesce a mettere in verticale le punte di indice, medio e anulare unite tra i denti anteriori senza forzare; nei DTM, tranne nell’ipermobilità, lo spazio è di solito molto ridotto. A volte il dolore sembra vicino all’articolazione più che nell’articolazione stessa.

06Diagnosi

Come si fa la diagnosi

Quasi sempre il dentista o il medico fanno la diagnosi con l’anamnesi medica e dentale e l’esame obiettivo. Durante la visita:

• si preme leggermente sul lato del viso, o si appoggia il mignolo nell’orecchio premendo delicatamente in avanti, mentre si apre e chiude la bocca, ascoltando scatti o schiocchi,
• si palpano i muscoli masticatori per cercare dolore,
• si osserva se la mandibola slitta chiudendo i denti,
• si chiede di aprire la bocca il più possibile senza disagio: di solito si arriva a circa 4 centimetri.

Secondo il Manuale MSD la risonanza magnetica aiuta a valutare lo spostamento del disco o perché la terapia non funziona; radiografie o TC possono confermare un’osteoartrite. Se dolore e tensione muscolare continuano, può servire uno studio del sonno (polisonnografia).

07Trattamento

Cosa fare: bite e misure di autoaiuto

La terapia varia molto a seconda della causa. Due trattamenti comuni, secondo il Manuale MSD, sono i dispositivi orali (bite) e gli antidolorifici, come gli antinfiammatori non steroidei. Il bite, preparato dal dentista e di solito indossato durante il sonno, spesso riduce il serramento e il digrignamento e permette ai muscoli di riposare. Le misure di autoaiuto indicate dalla fonte sono:

• passare a cibi più morbidi, tagliare il cibo in pezzi piccoli, masticare lentamente e non aprire troppo la bocca,
• tenere i denti superiori e inferiori staccati durante il giorno, per interrompere l’abitudine di serrarli,
• ricordarsi di correggere la postura, per far recuperare mandibola, collo e spalle,
• dormire con orari regolari in un ambiente tranquillo,
• applicare calore umido sui muscoli affaticati.

Chi ha lo spostamento del disco dovrebbe evitare di spalancare la bocca, per esempio sbadigliando o addentando un grosso panino.

08Fisioterapia

Fisioterapia, altri trattamenti e chirurgia

Il Manuale MSD indica che può essere prescritta la fisioterapia, con:

• ultrasuoni, che portano calore in profondità nelle zone dolenti,
• biofeedback elettromiografico, con cui si impara a rilassare i muscoli,
• tecniche «stretch e spray», con spray refrigerante o ghiaccio e allungamento dei muscoli della mandibola,
• elettrostimolazione nervosa transcutanea (TENS).

Alcune persone traggono beneficio da terapie per la gestione dello stress, a volte con biofeedback e counseling. Nell’artrite reumatoide dell’ATM, il modo migliore per mantenere la mobilità sono gli esercizi della mandibola seguiti da un fisioterapista. Nel nostro studio di fisioterapia a Bilbao valutiamo la mandibola e la postura e seguiamo gli esercizi indicati per il vostro caso (le visite sono in spagnolo).

Il medico può prescrivere farmaci come i miorilassanti per brevi periodi; per spasmi e dolore sono state usate anche iniezioni nei punti dolorosi. La chirurgia serve quando lo spostamento del disco non risponde alle terapie non chirurgiche, nell’anchilosi con fusione ossea e nella crescita anomala dell’osso; grazie a tecniche come l’artroscopia, la chirurgia tradizionale è ormai rara. Consultate il vostro dentista o medico.

09Divergenze

Dove le fonti non concordano

Sull’efficacia di esercizi e terapia manuale. Il Manuale MSD indica la fisioterapia tra i trattamenti possibili. Una revisione sistematica con meta-analisi di Armijo-Olivo e colleghi (2016), su 48 studi randomizzati in adulti con disturbi temporomandibolari, ha giudicato le prove complessivamente di bassa qualità: gli effetti erano per lo più da bassi a moderati, senza una chiara superiorità degli esercizi rispetto ad altri trattamenti conservativi. La terapia manuale, da sola o con esercizi della mandibola o del collo, mostrava effetti promettenti, ma gli autori concludono che resta grande incertezza.

Sui limiti dei farmaci. Lo stesso Manuale MSD avverte che miorilassanti e ansiolitici serali non sono risolutivi, sono in genere sconsigliati negli anziani e si usano solo per brevi periodi, e che gli antidolorifici oppioidi in genere non si usano perché possono dare dipendenza. Ricorda anche che nei sintomi non gravi molte persone migliorano senza terapia.

10In sintesi

Punti chiave sul dolore alla mandibola

• Il dolore alla mandibola nasce spesso dai disturbi temporomandibolari, problemi di muscoli o articolazioni.
• La forma più comune è dovuta all’affaticamento dei muscoli masticatori, spesso per serrare o digrignare i denti.
• Scatti e schiocchi sono frequenti e spesso sono l’unico sintomo.
• Bite, cibi morbidi, denti staccati di giorno, calore umido e buone abitudini del sonno aiutano.
• La fisioterapia comprende ultrasuoni, biofeedback, stretch e spray e TENS.
• La maggior parte delle persone migliora in modo significativo entro 3 mesi.