Miastenia gravis: sintomi, diagnosi e terapia

01Definizione

Cos’è la miastenia gravis

Il termine miastenia significa «muscolo senza forza». ISSalute la definisce una malattia rara e autoimmune: il sistema immunitario produce anticorpi che impediscono all’acetilcolina, la sostanza che porta il segnale dal nervo al muscolo, di agire correttamente.

Il problema è nella giunzione neuromuscolare, il punto di contatto tra nervo e muscolo. Secondo le fonti:

• il muscolo è sano, ma l’impulso per contrarsi non passa o passa male,
• colpisce entrambi i sessi e può comparire a qualsiasi età,
• è più frequente tra i 20 e i 40 anni nelle donne e dopo i 50 anni negli uomini,
• ha di solito un andamento cronico e variabile nel tempo.

02Sintomi

I sintomi

Il sintomo principale è l’esauribilità: la debolezza peggiora con l’attività e nelle ore serali e migliora con il riposo. I sintomi più comuni:

• palpebre cadenti (ptosi), da uno o da entrambi i lati,
• visione doppia,
• difficoltà a masticare, deglutire e parlare, con voce che può diventare nasale,
• viso meno espressivo e difficoltà a chiudere gli occhi,
• difficoltà a tenere la testa dritta, le braccia sollevate, salire le scale o camminare a lungo.

Il Manuale MSD aggiunge che la sensibilità non è compromessa e che la debolezza è meno grave al freddo. Per esempio, chi usa un martello senza problemi può indebolirsi dopo alcuni minuti.

03Occhi

Miastenia oculare e generalizzata

I muscoli degli occhi sono coinvolti molto spesso. Secondo le fonti:

• i disturbi degli occhi sono presenti nel 70-80% delle persone, secondo ISSalute,
• in circa il 40% dei casi sono i primi muscoli colpiti, secondo il Manuale MSD,
• nel 15% circa la malattia resta limitata agli occhi: è la miastenia oculare,
• nella maggior parte dei casi, di solito entro due anni, la debolezza si estende ad altri muscoli: è la miastenia generalizzata.

04Crisi

La crisi miastenica

Il Manuale MSD indica che circa il 15-20% delle persone con miastenia ha almeno una volta una crisi miastenica, un episodio grave con:

• debolezza estrema di braccia e gambe, senza perdita di sensibilità,
• rapido aggravamento della difficoltà a respirare e talvolta a deglutire,
• nei casi più gravi insufficienza respiratoria che richiede ventilazione assistita in terapia intensiva.

Secondo ISSalute le crisi possono essere causate da infezioni, interventi chirurgici o farmaci controindicati nella miastenia. Si trattano con immunoglobuline per vena o plasmaferesi.

05Cause

Le cause

Come per altre malattie autoimmuni, la causa non è nota. ISSalute spiega che non è una malattia ereditaria, ma che predisposizione genetica e fattori ambientali possono alterare il sistema immunitario. Gli anticorpi coinvolti sono diretti contro:

• il recettore dell’acetilcolina (anti-AChR): presenti nell’85% delle forme generalizzate e nel 50% circa di quelle oculari,
• una molecola chiamata MuSK, nel 5-8% dei casi, con forme che colpiscono soprattutto viso, gola e respirazione,
• più raramente altre molecole del muscolo.

Il Manuale MSD segnala un possibile ruolo del timo, una ghiandola del sistema immunitario: circa il 65% delle persone ha un timo ingrossato e circa il 10% un tumore del timo (timoma). La miastenia è più frequente in chi ha altre malattie autoimmuni, per esempio della tiroide.

06Elettromiografia

Diagnosi ed elettromiografia

Il sospetto nasce da una debolezza che varia e si accentua con lo sforzo. Secondo ISSalute la diagnosi si basa sulla dimostrazione di un disturbo della trasmissione tra nervo e muscolo con l’elettromiografia e sulla ricerca di autoanticorpi specifici:

• l’elettromiografia valuta la risposta del muscolo alla stimolazione ripetuta di un nervo; l’elettromiografia a singola fibra studia le singole fibre muscolari,
• il dosaggio degli anticorpi anti-AChR e anti-MuSK nel sangue è molto specifico, ma un risultato negativo non esclude la malattia,
• il Manuale MSD descrive anche il test del ghiaccio sulle palpebre e il test del riposo,
• una TC o una risonanza del torace serve a controllare il timo, e si controlla la tiroide.

Nel nostro servizio di neurofisiologia clinica a Bilbao eseguiamo elettromiografia, anche con stimolazione ripetitiva, su richiesta del medico, come parte della valutazione (le visite sono in spagnolo).

07Farmaci

I farmaci

Le terapie vanno adattate alla persona. Secondo le fonti si usano:

• farmaci anticolinesterasici, di solito il primo trattamento: aumentano l’acetilcolina e migliorano la forza, ma non agiscono sulla causa; possono dare crampi, diarrea e più saliva,
• cortisonici, i primi farmaci per frenare il sistema immunitario; all’inizio possono peggiorare temporaneamente i sintomi,
• altri immunosoppressori, per ridurre la dose di cortisonici,
• anticorpi monoclonali, quando gli altri farmaci non bastano.

Il Manuale MSD avverte che dosi troppo alte di anticolinesterasici possono causare una debolezza difficile da distinguere dalla malattia (crisi colinergica). ISSalute ricorda che alcuni farmaci, tra cui alcune classi di antibiotici, antimalarici, antireumatici, antiaritmici e ansiolitici, possono peggiorare la miastenia e vanno evitati o usati con cautela. Consultate il vostro medico.

08Altre cure

Plasmaferesi, immunoglobuline e timo

Nelle fasi di peggioramento si usano terapie rapide:

• plasmaferesi: rimuove dal plasma gli autoanticorpi,
• immunoglobuline per vena: secondo il Manuale MSD oltre due terzi delle persone migliorano in 1-2 settimane, con effetti fino a 2 mesi,
• non sostituiscono la terapia immunosoppressiva, ma sono molto utili nelle forme gravi e prima dell’intervento sul timo.

L’asportazione del timo (timectomia) è indicata in presenza di timoma. Senza timoma si valuta caso per caso, soprattutto nelle persone giovani con anticorpi anti-AChR: può migliorare i sintomi e ridurre i farmaci. In Italia la miastenia è tra le malattie rare esenti dal ticket, e il Telefono Verde Malattie Rare dell’ISS (800 89 69 49) dà informazioni su centri e associazioni.

09Divergenze

Dove le fonti non concordano

Sulle cause. ISSalute afferma che la miastenia non è una malattia ereditaria; il Manuale MSD scrive che si può ereditare una predisposizione e che, in rari casi, si trasmette come carattere recessivo.

Sulla diagnosi. ISSalute indica come elemento a favore la risposta rapida ai farmaci anticolinesterasici; il Manuale MSD descrive invece i test del ghiaccio e del riposo, insieme a elettromiografia ed esami del sangue.

Sull’asportazione del timo senza timoma. ISSalute la indica soprattutto nei casi giovanili, da valutare per ogni persona; il Manuale MSD scrive che sembra ridurre i sintomi a lungo termine.

10In sintesi

Punti chiave sulla miastenia gravis

• È una malattia autoimmune rara che disturba la trasmissione tra nervo e muscolo.
• La debolezza peggiora con l’attività e la sera e migliora con il riposo.
• Palpebre cadenti e visione doppia sono i sintomi più comuni.
• La crisi miastenica, con difficoltà a respirare, è un’emergenza.
• Elettromiografia e anticorpi nel sangue aiutano la diagnosi; si controlla sempre il timo.
• Farmaci, immunoglobuline, plasmaferesi e timectomia permettono di controllare la malattia.